Glosario: Seguro médico privado

En algunos casos, su médico/a u otro/a proveedor/a de servicios médicos debe obtener el permiso de su plan médico antes de proveerle ciertos servicios. Este permiso se conoce como "autorización previa".

Cobertura ofrecida a una persona a través de un grupo, por ejemplo, cobertura patrocinada por un empleador, cobertura afiliada a una asociación o cobertura colectiva profesional.

Seguro médico privado que adquiere una persona o familia. La persona o familia paga una prima mensual y el plan acuerda pagar una porción del costo de los servicios médicos aprobados cuando sea necesario, como cuidado preventivo, exámenes de laboratorio, cirugía o medicamentos con receta. La forma más fácil de adquirir un plan individual es por medio de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).

Es posible que el gobierno ayude a personas y familias con ingresos bajos a medianos que obtienen su cobertura por medio de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) a pagar sus primas mensuales y una porción del costo de los servicios médicos aprobados.

Cobertura médica obtenida por medio de una compañía privada que paga los gastos médicos. Una persona, un empleador, o una asociación puede pagar esta cobertura. Es requisito pagar una prima mensual por esta cobertura por parte del individuo o la familia con cobertura, un empleador o asociación. Las personas cubiertas por un plan médico privado también deben costear otros gastos como copagos o coseguro cada vez que utilicen ciertos servicios médicos.

En algunos casos, el gobierno federal ayuda a las familias de ingresos medianos a escasos a pagar por su cobertura médica privada por medio de subsidios de impuestos si se encuentran en situaciones muy específicas y no tienen otras alternativas de cobertura médica económica.

Un monto fijo que alguien debe pagar cuando recibe servicios de atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar $30 cada vez que consulta a un/a médico/a o $20 cuando compra un medicamento recetado.

La parte del pago por servicios médicos que una persona debe hacer. Por ejemplo, su cobertura médica puede pagar el 80% de los costos de un servicio, mientras que usted paga el 20% restante.

Alguien, por lo general un/a menor, que depende de otra persona para su sustento económico. Cada programa tiene su definición específica de este término.

Nivel de discapacidad según el cual las aseguradoras brindan beneficios a las personas que hayan pagado una prima mensual de cobertura.

Las compañias de seguro consideran la discapacidad de dos maneras distintas:

1. Discapacidad para la ocupación propia (Own-Occupation Disability o "Own Occ") significa que su discapacidad le impide realizar su propio trabajo, o sea, que usted no puede desempeñar el trabajo o empleo para el cual ha recibido capacitación y en el cual tiene experiencia.
2. Discapacidad para cualquier ocupación (Any-Occupation Disability o "Any Occ") significa que su discapacidad le impide realizar cualquier empleo.
   • A veces, la discapacidad para cualquier ocupación significa que su discapacidad le impide desempeñar cualquier ocupación que pague por lo menos un porcentaje especificado de lo que usted ganaba antes del inicio de su discapacidad.

Las pólizas de seguro de discapacidad para la ocupación propia le pagan beneficios si usted no puede realizar su propio trabajo, aunque sí puede realizar otro tipo de trabajo. Estas pólizas tienen primas más altas que las pólizas que requieren que usted no pueda desempeñar ningún empleo. Consulte a su aseguradora para ver cuál definición de discapacidad tiene su plan.

Los gastos relacionados con la atención para la salud que usted paga sin ninguna ayuda de Medicare, AHCCCS u otro seguro médico.

El mandato individual fue parte de la Ley de Cuidado Médico Asequible (ACA) y exigía que la mayoría de los estadounidenses deben tener un plan médico que satisfaga un estándar mínimo o pagar una multa. A esta multa a veces se le llamaba la "penalidad de impuestos".

Comenzando con el año 2019, no hay ninguna penalidad de impuestos si no tiene cobertura.

El monto usted debe pagar por gastos médicos en un año. Después de que usted pague este monto, su póliza pagará todo el costo de los servicios cubiertos. El monto máximo pagadero de su bolsillo no incluye las primas que usted pague, y posiblemente no incluirá el pago de ciertos otros costos.

Un tipo de plan de seguro médico. Usted paga una prima mensual y, cuando recibe servicios médicos, copagos y deducibles. Las organizaciones PPO tienen redes de médicos. Usted puede consultar a cualquier médico/a de la red sin necesidad de obtener la autorización previa de su médico/a de atención primaria. es más costoso consultar a médicos fuera de la red.

El período anual cuando alguien puede añadir cobertura o cambiar la que tiene conforme a un plan de seguro patrocinado por su empleador o afiliado con una asociación, o por medio de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Ciertas situaciones, como divorcio, nacimiento de un niño o pérdida de otro plan de seguro, podrían permitirle inscribirse en un plan de seguro fuera de este período.

Cuando usted obtiene cobertura médica colectiva privada a través de su empleador, se le permite inscribirse en un plan de seguro o cambiar su cobertura conforme a ese plan durante el período de inscripción abierta. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, como, por ejemplo, un matrimonio, el nacimiento de un/a hijo/a o la pérdida de otro seguro, los planes de seguro colectivo ofrecen un período de inscripción especial. Durante este período, usted podrá inscribirse en una cobertura médica colectiva o hacer cambios en su plan sin tener que esperar otro período de inscripción abierta.

La primera vez que una persona adquiere la elegibilidad para inscribirse en los programas de beneficios de un grupo.

Un plan médico con deducible alto y de primas bajas que generalmente no paga los primeros miles de dólares que usted incurre en gastos médicos (éste es el deducible) pero que típicamente cubrirá sus gastos una vez que usted haya pagado cierto monto fijo.

Un plan que cubre los gastos médicos de una persona con fondos apartados por una compañía para pagar reclamos médicos. En general, los planes de autoseguro son sujetos a las leyes federales sobre cobertura médica, pero no a las leyes estatales. Pregunte a su empleador o plan si usted se ha inscrito en un plan de autoseguro.

Un tipo de cobertura médica que le permite elegir entre una Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization - HMO) , una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization - PPO) (PPO) o un plan de reembolso (Indemnity plan). Usted puede optar por pagar menos para que un/a médico/a administre su atención, o pagar más para poder elegir de entre varios más médicos para su atención.

Un tipo de plan de seguro médico. Usted paga primas mensuales y, por lo general, también tiene que pagar un coseguro y un deducible anual. Se conoce también como cobertura de pago por servicios (fee-for-service).

Un plan de seguro comprado por un empleador para sus empleados a través de una compañía de seguro. El empleador paga primas a esa compañía y la compañía es responsable de cubrir los costos de atención médica según lo acordado en la póliza. Los planes de seguro completo están sujetos a reglamentos federales y estatales.

Un plan de seguro operado por el gobierno para quienes no pueden obtener cobertura debido a aflicciones médicas preexistentes. Los planes PCIP dejaron de existir el 1 de enero de 2014. Ahora las compañías de seguros no pueden negar cobertura médica a las personas debido a aflicciones médicas preexistentes. Las personas sin seguro médico pueden obtener cobertura por medio de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).

Plan de cobertura médica que tiene por lo general una prima más baja y la mayoría de cuyos beneficios cubren solo después del pago de un deducible. Este tipo de plan es más útil para las personas que no tengan gastos médicos regulares, pero que desean estar cubiertas en caso de un accidente u otra necesidad médica imprevista o de importancia. Es posible que estos planes solo le permitan consultar a su médico primario hasta tres veces al año y recibir cuidado preventivo si pagar el deducible.

Si tiene menos de 30 años, puede inscribirse en un plan de cobertura para catástrofes en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).

Una póliza de seguro que usted puede comprar cuando la cobertura colectiva patrocinada por su empleador termina. Esta póliza le permite continuar comprando cobertura de la misma compañía de seguros. Según el reglamento en su estado, usted posiblemente tendrá que utilizar toda la cobertura que tiene conforme a COBRA antes de que se le permita obtener una póliza de conversión.

Un pago hecho a una compañía aseguradora o plan de atención médica a intervalos regulares programados.

El/La médico/a, enfermero/a con título universitario u otro/a proveedor/a de servicios médicos a cargo de su atención médica en una Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization - HMO). En una HMO, usted tiene que consultar a su proveedor/a de atención primaria (Primary Care Provider - PCP) para que autorice una consulta con un/a especialista. Otros tipos de cobertura médica posiblemente no requieren un/a PCP, o le cobrarán más si consulta a un/a especialista sin la autorización de su PCP.

El número mínimo de horas que un/a empleado/a debe trabajar por semana para adquirir y mantener su elegibilidad para recibir beneficios.

Véase Tiempo de servicio mínimo.

Servicios o dispositivos que ayudan a la persona con una aflicción médica a reaprender destrezas que ya tenía antes de una enfermedad, accidente o lesión.

Asistencia que brinda el gobierno para ayudar a la gente y familias con ingresos bajos o medianos a pagar su cobertura médica cuando la adquieren a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Esta asistencia implica que los individuos y familias podrían calificar para planes médicos con primas y otros gastos más bajos.

Podría obtener esta ayuda si tiene ingreso familiar entre el 138% y el 400% del Índice Federal de Pobreza ($62,600 si es una persona sola; $128,600 en el caso de una familia de cuatro). Aclaración: Desde 2021 hasta 2025, no había límite de ingreso para recibir subsidios para el pago de las primas de los seguros privados individuales. Sin embargo, para 2026 va a regresar un límite de 400% de FPG. DB101 se actualizará si hay algún cambio.

Las primas son reducidas a través de un crédito de impuestos que se llama el Crédito Tributario de Primas (PTC). Para obtener este crédito, debe cumplir con los requisitos y presentar su declaración de rentas con el Formulario 8962.

Además, las familias con un ingreso igual o menor del 250% de FPG $39,125 para una persona ($80,375 para una familia de cuatro), podrían también calificar para recibir cobertura médica con costos menores, como copagos, coseguro o deducibles más bajos, siempre y cuando opten por un plan de plata.

Cualquier atención médica recibida debido a una condición médica. Los ejemplos incluyen recetas para medicamentos, visitas a consultorios médicos y terapia por un problema de salud mental.