Glosario: Medicare

Cualquier solicitud a terceros para que examinen una decisión tomada por una agencia. La solicitud puede presentarse en forma verbal o escrita. Típicamente, se solicita que una decisión se examine cuando causa la negación, descontinuación o reducción de beneficios, servicios o tratamientos.

Servicios que ayudan a las personas con necesidades médicas y personales a largo plazo. La atención a largo plazo puede incluir servicios médicos, terapia física y ayuda con las actividades de la vida diaria (vestirse, comer, bañarse, etc.). La atención a largo plazo se puede dar en el hogar, en la comunidad o en instalaciones especiales, entre ellas, hogares de ancianos y residencias con ayuda para las actividades diarias. Medicare no pagará los costos de ayuda con las actividades de la vida diaria.

Servicios de atención médica recibidos por alguien después de su admisión al hospital.

Hospice Care (Medicare)

Servicios cubiertos por la Parte A de Medicare para personas con una enfermedad terminal. Los servicios pueden incluir medicamentos para el control de síntomas y analgésicos, servicios médicos y de apoyo de un hospicio aprobado por Medicare y otros servicios no cubiertos de otra manera por Medicare. La atención de hospicio se da por lo general en el hogar del/de la paciente; sin embargo, Medicare puede cubrir una hospitalización a corto plazo y atención de relevo a un/a paciente internado/a (es decir, atención dada en un hospital a un/a paciente que recibe servicios de hospicio para que la persona que le atiende normalmente pueda descansar).

Servicios que incluyen un cuarto semiprivado, comidas, enfermería especializada y rehabilitación, y otros cuidados y suministros. Medicare cubre la atención en una instalación de enfermería especializada después de que la persona haya estado en el hospital por 3 días.

Cobertura médica que requiere que reciba la mayoría de los servicios dentro de una red.

En el caso de la atención administrada, tiene un proveedor de atención primario que supervisa su cuidado médico y le remite a especialistas dentro de la red cuando haga falta.

Prior Authorization (Medicare)

Un control de utilización que le exige obtener permiso de su plan para utilizar cierto medicamento.

Assets

Cosas de su propiedad, como, por ejemplo, un auto o una casa. Se le permite tener solamente bienes de un valor limitado si desea tener derecho a participar en la mayoría de los programas de cobertura médica y beneficios por discapacidad. El hogar en el que vive y el automóvil que usa para ir al trabajo están exentos por la mayoría de los programas de beneficios por discapacidad del Seguro Social y del estado. En el caso de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), los primeros $100,000 en una cuenta ABLE no se cuentan como parte de los recursos. En el caso de AHCCCS, Asistencia Nutricional y otros programas, no se cuenta ninguna parte del dinero en la cuenta ABLE.

También se denominan “recursos”.

Donut Hole (Medicare Part D Coverage Gap)

Antes del 2020, hubo una brecha en la cobertura de la Parte D de Medicare en que los beneficiarios de la Parte D tenían que pagar una cantidad mayor para su medicamento recetados. Esta brecha se ha cerrado completamente, tal para las recetas de marca como para las recetas genéricas. Si esta brecha le ha afectado antes del 2020, puede que sus gastos para los medicamentos recetados se reduzcan.

Creditable Coverage (Medicare)

Cobertura que ofrece beneficios por lo menos iguales a los de la Parte D de Medicare. Su plan de cobertura médica puede informarle si su cobertura es acreditable o no.

Utilization Controls

Reglas utilizadas por los planes para mantener los costos de medicamentos recetados a un nivel bajo. Por ejemplo, es posible que sea necesario obtener la autorización previa del plan para utilizar un medicamento en particular.

Copayment

Un monto fijo que alguien debe pagar cuando recibe servicios de atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar $30 cada vez que consulta a un/a médico/a o $20 cuando compra un medicamento recetado.

Co-Insurance

La parte del pago por servicios médicos que una persona debe hacer. Por ejemplo, su cobertura médica puede pagar el 80% de los costos de un servicio, mientras que usted paga el 20% restante.

Medical Savings Account (Medicare)

Una opción de Medicare Advantage (Parte C) por medio de la cual Medicare da dinero a su plan para que lo deposite en una cuenta de ahorros. Usted puede utilizar este dinero para pagar costos de Medicare. Una vez satisfecho un deducible anual elevado, el plan le ayudará a pagar servicios de Medicare.

Deductible (Medicare)

El monto que una persona inscrita debe pagar antes de que Medicare comience a cubrir sus gastos. Para la Parte A, es necesario pagar el deducible en cada período de beneficios. Para la Parte B y la Parte D, es necesario pagar el deducible cada año.

Lifetime Reserve Days

Los días siguientes a una hospitalización de 90 días. Medicare autoriza el uso de 60 días de reserva de por vida por período de beneficios una sola vez durante la vida de una persona. Medicare cubrirá los días de reserva de por vida, ya sea que la persona los utilice todos de una sola vez o distribuya su uso a lo largo de su vida. Sin embargo, la persona deberá pagar el coseguro diario de $742 en 2021.

Independent Review Entity

Una persona fuera de un plan de la Parte D que analiza una apelación. Es la primera persona fuera del plan en examinar la apelación durante el proceso de apelación de la Parte D.

Un proceso que permite a las compañías de seguros de plan suplementario de Medicare negar cobertura a una persona basándose en su historial médico. Este proceso se conoce también como la determinación de calificación médica.

Si una persona se inscribe en Medicare complementario durante el periodo de inscripción abierta de Medigap, la aseguradora no puede hacer una revisión de los antecedentes médicos. Sin embargo, si la persona intenta inscribirse en Medicare suplementario fuera del periodo de inscripción abierta, entonces la empresa de seguros privada puede seguir recurriendo a la verificación de antecedentes médicos.

Exception (Medicare)

Una solicitud presentada al plan para que cubra un medicamento no incluido en la lista de medicamentos cubiertos del plan o para que exonere a una persona inscrita de los controles de utilización.

Los gastos relacionados con la atención para la salud que usted paga sin ninguna ayuda de Medicare, AHCCCS u otro seguro médico.

Las reglas del Seguro Social que se utilizan para ajustar los beneficios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (Social Security Disability Insurance - SSDI) y de Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income - SSI) cuando una persona trabaja.

Administrative Law Judge

Un/a juez/ante quien se presenta una apelación.

Medicare Part A

La parte de Medicare que ayuda con el pago de la atención médica que usted reciba como paciente internado/a en un hospital.

Medicare Part B

La parte de Medicare que ayuda con el pago de la atención médica que usted reciba fuera de un hospital, por ejemplo, al visitar el consultorio de un/a médico/a.

Medicare Part D

La Parte D es la parte de Medicare que ayuda con el pago de medicamentos recetados.

Una lista de medicamentos cubiertos por un plan médico.

Medicare es un programa federal que da cobertura médica a personas que tienen 65 años o más y a muchas personas de menos de 65 años que tienen discapacidades. Si usted recibe beneficios de Seguro de Incapacidad del Seguro Social será elegible para obtener la cobertura de Medicare después de un período de espera de dos años.

Medicare Advantage (Part C)

Una forma de recibir cobertura combinada de Medicare por medio de un plan de salud administrado por una aseguradora privada, en vez de Medicare original (Partes A, B y D). Los planes de la parte C de Medicare pueden ser del tipo con atención administrada (planes Medicare HMO), privados, en base a una tarifa por servicio, organización de proveedores preferidos (PPO) y planes para necesidades especiales. Si recibe las Partes A y B de Medicare, puede decidir si desea formar parte de un plan de Parte C o prefiere quedarse inscrito en Medicare original.

Primary Care Physician (Medicare)

Un/a médico/a que da atención básica y actúa como el primer punto de contacto de una persona que necesita servicios médicos. En muchos Planes de atención administrada de Medicare (Organizaciones de mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organizations - HMO] de Medicare), una persona debe consultar a su médico/a de atención primaria antes de consultar a un/a especialista.

Los distintos niveles que ofrece Medicare Parte D para planes de medicamentos (planes de farmacia). Los medicamentos en niveles menores suelen tener copagos menores, y los medicamentos en niveles mayores suelen tener copagos más altos.

Medicare Health Maintenance Organization (HMO)

Una opción de Medicare Advantage que puede cobrar copagos de menor valor que el plan original de Medicare, pero que generalmente limita las opciones a médicos, especialistas u hospitales dentro de la red del plan. Los planes deben cubrir todos los servicios de laParte A y la Parte B de Medicare, y algunos cubren gastos adicionales, como, por ejemplo, medicamentos recetados. Los planes HMO de Medicare se ofrecen solamente en ciertas regiones del país. Estos planes se conocen también como planes de Atención Administrada de Medicare.

Preferred Provider Organization (PPO)

Un tipo de plan de seguro médico. Usted paga una prima mensual y, cuando recibe servicios médicos, copagos y deducibles. Las organizaciones PPO tienen redes de médicos. Usted puede consultar a cualquier médico/a de la red sin necesidad de obtener la autorización previa de su médico/a de atención primaria. es más costoso consultar a médicos fuera de la red.

Alguien que se ha internado en un hospital.

Benefit Period

El tiempo que Medicare utiliza para medir la atención recibida por una persona en un hospital o una instalación de enfermería especializada. Un período de beneficios comienza el día en que la persona se admite en el hospital o en la instalación de enfermería especializada (skilled nursing facility - SNF), y termina después de que se le haya dado de alta y no haya recibido más atención en un hospital o instalación de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Un nuevo período de beneficios comienza si la persona se admite a un hospital después de haberse terminado el período de beneficios anterior. Es posible que se cobre el deducible por hospitalización en cada período de beneficios. No hay ningún límite sobre el número de períodos de beneficios que una persona pueda tener.

Annual Election Period

El período entre el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre durante el cual se permite inscribirse en los planes de la Parte D de Medicare y cambiarse de uno de estos planes a otro.

El tiempo que alguien con una condición preexistente debe esperar para que los servicios sean cubiertos. Las personas que han tenido cobertura médica anterior y continua durante 6 meses están exentas del período de espera de servicios.

Special Enrollment Period (Medicare)

Durante este período, una persona puede solicitar la cobertura de Medicare sin pagar una multa por inscripción tardía, y se puede inscribir en plan suplementario de Medicare sin tener que pasar por un período de espera de los servicios debido a una condición preexistente. El período de inscripción especial cubr en general los primeros ocho meses siguientes a la pérdida de una cobertura médica colectiva.

General Enrollment Period

El período entre el 1o de enero y el 31 de marzo durante el cual se permite a un/a beneficiario/a de Medicare inscribirse en la cobertura de la Parte B. Los beneficios no comenzarán sino el 1o de julio de ese año, y el/la beneficiario/a posiblemente tendrá que pagar una multa del 10% por inscripción tardía por cada período de 12 meses durante el cual no tuvo la cobertura de la Parte B de Medicare.

Initial Enrollment Period (Medicare)

El período durante el cual un/a beneficiario/a puede inscribirse por vez primera en la Parte B o en la Parte D de Medicare. Para quienes reciben beneficios de Seguro de Incapacidad del Seguro Social (Social Security Disability Insurance - SSDI) y de Beneficios por Discapacidad en la Niñez (CDB), el período de inscripción inicial comienza durante el vigésimo cuarto mes en que la persona haya estado recibiendo beneficios de SSDI o CDB. º. En general, el período de inscripción inicial dura aproximadamente siete meses.

Basic Plan

Un plan de la Parte D de Medicare que satisface solamente los requisitos mínimos establecidos por los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services - CMS).

Medicare Cost Plan

Una manera de organizar sus beneficios de Medicare. Cuando usted utiliza servicios dentro de la red, el plan le ayuda a pagar los costos. Cuando utiliza servicios fuera de la red del plan, el plan original de Medicare le ayuda a pagarlos.

Prescription Drug Plan (PDP)

Un plan de la Parte D de Medicare que ofrece solamente cobertura para medicamentos. Se conoce también como un "plan independiente".

Medicare Advantage Prescription Drug (MA-PD) Plan

Una cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare ofrecida a través de un plan de Medicare Advantage.

Una opción de Medicare Advantage que provee atención médica enfocada en ciertas condiciones. Un plan de este tipo ofrece una cobertura integral de Medicare para tratar una enfermedad o condición en particular, tal como insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes o una enfermedad renal de etapa final (End-Stage Renal Disease - ESRD). Los planes de Necesidades Especiales de Medicare se ofrecen solamente en ciertas regiones del país.

Aprenda más sobre estos planes en Medicare.gov.

Medicare Preferred Provider Organization (PPO) Plan

Una opción de Medicare Advantage que permite a una persona consultar a proveedores dentro de la red, o fuera de la red con un costo adicional. La persona no necesita tener una recomendación de su médico/a de atención primaria para consultar a un/a especialista.

Benchmark Plan

Un plan de la Parte D de Medicare cuyas primas mensuales se cubren totalmente por el Subsidio para personas con bajos ingresos.

Original Medicare

Un plan de cobertura médica con un pago por consulta que permite a las personas inscritas recibir servicios de cualquier médico/a, hospital u otro proveedor de servicios médicos que acepte Medicare y que esté aceptando nuevos pacientes de Medicare. Cada persona inscrita es responsable de pagar un deducible y un copago. Conforme al plan original, Medicare paga una parte del monto que ha aprobado y la persona inscrita paga su costo compartido (coseguro). El plan original de Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro médico).

Medicare Private Fee-for-Service Plan

Una opción de Medicare Advantage que permite a una persona obtener atención de cualquier médico/a u hospital que cuente con la aprobación de Medicare. Es el plan de seguro y no el programa de Medicare el que determina los servicios que cubrirá y el monto que pagará. Aunque la persona posiblemente pagará más conforme a este plan, podrá tener más beneficios que el plan original de Medicare no ofrece.

Medicare Supplement Insurance (Medigap)

Es una póliza de seguro complementaria que venden las aseguradoras privadas para cubrir deficiencias en el plan Original de Medicare. El Departamento de Seguros de Arizona tiene una lista de aseguradoras que ofrecen estas pólizas. A los planes de seguro suplementario de Medicare también se los denomina "Medigap."

Aclaración: En Arizona, no puede tener una póliza Medigap si es menor de 65 años.

Premium (Medicare)

Un pago hecho a intervalos regulares a una compañía de seguros o a un plan de atención médica .

Si usted está recibiendo beneficios de SSDI o de CDB y de Medicare, probablemente no tendrá que pagar una prima por la cobertura de la Parte A de Medicare. Es posible, sin embargo, que tendrá que pagar una prima por la cobertura de la Parte B. Para la mayoría de las personas, la prima por la cobertura de la Parte B es de $148.50 por mes o un poco menos, dependiendo de su situación. Si usted es elegible para participar, un programa de Programa de Ahorros de Medicare u otros programas podrán ayudarle a pagar su prima por la cobertura de la Parte B.

Si se inscribe en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D o si tiene un plan Medicare Advantage de la Parte C en vez de la cobertura de Medicare Original, por lo general tendrá que pagar una prima también. El monto exacto de su prima dependerá del plan que usted elija.

Pre-Existing Condition

Cualquier problema de salud para la cual se haya recibido "atención médica" seis meses o menos antes de la fecha efectiva de la cobertura médica. Esta atención incluye el uso de medicamentos recetados, consultas médicas y servicios médicos. Durante un período de exclusión por problema de salud preexistente, dicho problema de salud no estará cubierta o la cobertura podría estar limitada.

La Ley de Cuidado Médico Asequible prohíbe a las empresas de seguros médicos realizar un proceso de aprobación del seguro y excluir las aflicciones médicas preexistentes de la cobertura. Otros tipos de seguro, como el seguro de discapacidad privado, sí permiten realizar el proceso de aprobación del seguro y excluir las aflicciones médicas preexistentes.

Medicare Savings Program (MSP)

Estos paquetes pagan algunos gastos de Medicare incurridos por personas que tienen derecho a cobertura conforme a la Parte A y la Parte B de Medicare. Hay cuatro programas de costos compartidos, cada uno de los cuales tiene requisitos distintos.

El Sistema de Control de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System - AHCCCS) administra los Programas de Ahorros de Medicare. El sistema AHCCCS determina la elegibilidad de quienes los solicitan y les ayuda a administrar la atención médica que reciben.

Pharmacy Network

Un grupo de farmacias ubicadas en el área donde usted vive, en las cuales puede comprar medicamentos recetados. Si compra medicamentos dentro de la red de farmacias que le corresponde, su plan de medicamentos debe de cubrirlos.

Un control de utilización que le exige utilizar un medicamento más económico antes de probar opciones más costosas.

Nonpreventive Care Services

Servicios de atención médica médicamente necesarios, cuyo propósito es tratar enfermedades en vez de evitarlas. (Por contraste: servicios de atención preventiva.)

Preventive Care Services

Servicios médicos cuyo propósito es mantener a una persona en buena salud evitando enfermedades; por ejemplo, pruebas de Papanicolau, exámenes pélvicos, mamografías anuales y vacunas contra la gripe. (Por contraste: servicios de atención no preventiva.)

Servicios cubiertos por Medicare que incluyen atención de enfermería especializada de tiempo parcial o durante visitas periódicas; servicios de ayudantes médicos en el hogar; terapia física; terapia ocupacional; terapia del habla y del lenguaje; servicios sociales médicos; equipos médicos duraderos (como sillas de ruedas, camas de hospital, oxígeno y andaderas); suministros médicos; y otros servicios.

Servicios médicos recibidos fuera de un hospital, inclusive los recibidos después de salir del hospital.

Ayuda para pagar la Parte D de Medicare para personas con ingresos y recursos bajos a moderados. También se conoce como "Extra Help".

El subsidio para personas con bajos ingresos cuenta con dos niveles:

  • El subsidio completo es para personas que también reciben cobertura de AHCCCS o que se encuentran en un Programa de Ahorros de Medicare (MSP). Es posible que también califique si su ingreso contable es menos de $17,388 al año y sus recursos son menos de $7,970, si es soltero(a) (los límites son mayores para las unidades familiares).
    • Con el subsidio completo no tendrá que pagar las primas ni el deducible de la Parte D, y es posible que se reduzcan los copagos.
  • El subsidio parcial es para personas que no pueden obtener el subsidio completo, pero tienen menos de $19,320 en ingreso contable y menos de $13,290 en recursos, si están solteros (los límites son mayores para las unidades familiares más grandes).
    • Con el subsidio parcial, pagará 0%, 25%, 50 o 75% de la prima de la Parte D, dependiendo de su ingreso, y solo tendrá que pagar un deducible de $92 antes de que reciba ayuda para pagar por los medicamentos. Tendrá que pagar coseguro y copagos por sus medicamentos, pero serán menores de lo que serían con el LIS parcial.

Aclaración: No se cuentan todos sus ingresos y recursos cuando solicita el Subsidio para personas con bajos ingresos. Puede solicitar el LIS incluso si no está seguro de que calificará.