Lo que usted paga
En esta sección, examinaremos los tipos de gastos que tiene que pagar si adquiere un plan individual para usted o su familia a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). A continuación, veremos los factores que pueden hacer que esos gastos suban o bajen.
Gastos
En lo que respecta a los planes individuales, usted tendrá que pagar una prima mensual, más cargos adicionales cada vez que obtiene un servicio.
La prima mensual
La prima mensual es un monto fijo de dinero que tiene que pagar cada mes para ser parte del plan, independientemente de que reciba servicios médicos ese mes.
Aclaración: No hay límite de ingreso para recibir subsidios para el pago de las primas de los seguros privados individuales. (Antes del 2021, el límite era del 400% de FPG.) Para recibir subsidios, todavía tiene que cumplir con los otros requisitos y la prima que paga depende de su ingreso y su plan.
Steven es soltero y paga aproximadamente $400 al mes por su plan de cobertura individual.
Cargos adicionales cuando recibe servicios
Cada vez que recibe atención médica, es posible que tenga que pagar cargos adicionales. Los cargos que tendrá que pagar y cuánto depende de su plan; algunos planes tienen copagos, mientras que otros tienen copagos, coseguro y deducibles.
Los copagos son un monto fijo que tiene que pagar por una consulta o servicio médico. El monto exacto del copago varía en función del servicio que reciba: medicamentos, consultas con especialistas, pruebas de laboratorio, radiografías, visitas a la sala de emergencias y otros servicios todos pueden tener distintos copagos.
Bajo el plan de Steven, él tiene que pagar $40 cada vez que acude a un especialista, $20 por cada medicamento recetado y $30 por cada estudio de laboratorio.
El coseguro es un porcentaje fijo del costo de una consulta o servicio que debe pagar.
Bajo el plan de Steven, este tiene que pagar 20% del costo de cualquier cirugía. Por lo tanto, si su cirugía cuesta $5,000, él tiene que pagar $1,000 y su seguro le cubre el resto.
Un deducible es un monto fijo de dinero que paga de su propio bolsillo cada año antes de que la aseguradora comience a pagar ciertos servicios, incluida la atención en el hospital, visitas a la sala de emergencias y medicamentos de marca recetados. Una vez que haya pagado el deducible, no tendrá que pagarlo de nuevo hasta el siguiente año natural.
Si tiene menos de 30 años, puede inscribirse en un plan para catástrofes con un deducible alto. Tendrá que pagar un deducible antes de que este tipo de plan comience a pagar los beneficios de salud esenciales, aunque podrá acudir a su proveedor primario hasta tres veces y recibir cuidado preventivo sin pagar el deducible.
Consejo: Si tiene que pagar un deducible antes de que su plan médico pague sus medicamentos, explore las opciones disponibles para ver dónde puede conseguirlos a un precio más económico. Algunas tiendas podrían tener medicamentos genéricos por un precio mucho más bajo que su farmacia usual, desde hasta $5 o menos por algunos medicamentos.
Bajo el plan de Steven, hay un deducible anual de $2,000 antes de que su plan pague la atención en el hospital. Si necesita hospitalizarse por varios días para recuperarse de su cirugía, pagará los primeros $2,000 de su estadía. Después de que haya pagado esa cantidad, también tiene que pagar 20% del resto del costo. Si regresa al hospital más adelante ese año, no tendrá que volver a pagar el deducible.
Gastos máximos de bolsillo
Cada plan tiene un monto máximo que tiene que pagar cada año en cargos por los servicios médicos (copagos, coseguro y deducible). Este límite para sus gastos de bolsillo no incluye el dinero que destina a pagar las primas mensuales. El monto exacto del máximo de bolsillo dependerá de su plan y puede oscilar entre $2,000 hasta $9,450 para una persona o $18,900 para una familia.
Steven adquiere un plan a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) que:
- Tiene una prima de $400 al mes
- Requiere copagos de $40 por las consultas con su médico y de $20 por los medicamentos genéricos
- Requiere coseguro del 20% para atención en el hospital y cirugía ambulatoria
- Tiene un deducible de $2,000
- Tiene un máximo de bolsillo de $5,000
Cuanto Steven tiene un accidente automovilístico y va a la sala de emergencias, tiene que pagar el deducible completo de $2,000, ya que no lo había pagado ese año. El accidente también lo obliga a someterse a una cirugía grande que cuesta $15,000. Como ya ha pagado su deducible anual, ahora solo tiene que pagar su coseguro de 20%, lo que significa que paga $3,000 por la operación y su seguro cubre el resto. Entre los $2,000 que pagó por la visita a la sala de emergencias y los $3,000 que pagó por la operación, alcanza su máximo de bolsillo por el año.
Steven tiene que quedarse en el hospital tres días recuperándose de la operación, y también necesita tomar una serie de medicamentos para ayudarlo a recuperarse y prevenir las infecciones. Por lo general, tendría que pagar el coseguro de 20% por la hospitalización y un copago de $20 por cada medicamento; sin embargo, como ya gastó su máximo de bolsillo por el año, no tiene que pagar nada más: su seguro lo cubrirá todo. De hecho, aparte de la prima mensual de $400, Steven no tendrá que pagar nada por su atención médica por el resto del año.
Factores que afectan el monto que paga
El monto que pagar por estos gastos si adquiere un plan individual a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) depende de seis factores principales:
- El nivel del plan médico que elija
- El tipo de plan que adquiera
- Su ingreso familiar
- Dónde vive
- Su edad, y
- Si consume tabaco.
Nota: Los planes médicos antes cobraban más con base en su género y en si tenía afecciones preexistentes. Eso ya no se permite. Solo se les puede cobrar a las personas con base en los factores que figuran aquí.
Niveles de planes médicos
Los planes tienen cuatro niveles distintos disponibles para la mayoría:
- Los planes platino (“platinum”) tienen las primas mensuales más altas y los cargos más bajos cuando recibe atención médica.
- Los planes dorados (“gold”) tienen primas levemente más bajas y cargos levemente más altos cuando recibe atención médica.
- Los planes plateados (“silver”) tienen primas más bajas. Los cargos por los servicios médicos dependen de su ingreso familiar; si gana menos del 250% del Índice Federal de Pobreza (FPG), los cargos podrían ser tan bajos como los de un plan dorado o platino.
- Los planes de nivel bronce (“bronze”) tienen las primas mensuales más bajas y los cargos más altos cuando recibe atención médica.
Es posible que estos planes se muestren junto a unos porcentajes (60%, 70%, 73%, 80%, 87% o 90%). Mientras más alto sea el porcentaje, más bajos serán los cargos que tendrá que pagar al recibir atención médica. Nota: Los porcentajes no reflejan el porcentaje de los gastos de su familia que su plan pagará. Se basan en promedios de miles de familias, y el monto que su familia termine pagando en realidad podría ser mucho más alto o mucho más bajo que el porcentaje indicado, en función de los servicios que necesite su familia.
Tipos de planes médicos
Existen tres tipos de planes médicos principales disponibles a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov):
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Los planes de organizaciones de administración de la salud (health maintenance organizations, HMO) tienen una red específica de proveedores médicos, incluidos médicos, hospitales, laboratorios y farmacias. Usted elige a un proveedor primario (primary care provider, PCP) de esa red. Cuando tiene un problema médico que no sea una emergencia, podría tener que ver primero a su PCP. Si su PCP piensa que necesita ver a un especialista, su PCP le hará una referencia para ver a otro médico en la red. Solo puede obtener servicios fuera de su red en caso de emergencia.
- A fin de cuentas: Los planes HMO tienen costos más bajos y menos papeleo que los planes PPO, pero tiene menos opciones en términos de proveedores médicos.
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Las organizaciones de proveedores preferidos (preferred provider organizations, PPO) también tienen una red de médicos, pero por lo general puede ver a cualquier médico en la red, incluidos especialistas, sin una referencia de un proveedor primario (PCP). También puede ver a un médico fuera de la red PPO, pero tendrá que pagar una porción más alta de la factura.
- A fin de cuentas: Los PPO ofrecen más opciones de médicos y no requieren mucho papeleo si permanece en su red. Suelen tener un deducible, y la prima y los costos totales de bolsillo podrían ser más altos que en un HMO.
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Los planes de organizaciones de proveedores exclusivos (exclusive provider organizations, EPO) son similares a los HMO. Estos tienen una red específica de proveedores médicos, incluidos médicos, hospitales, laboratorios y farmacias, y no tiene permitido obtener servicios fuera de la red, a menos que haya una emergencia. Sin embargo, su red de proveedores suele ser más reducida que la de los HMO. Al contrario de un plan HMO, usted no necesita tener a un proveedor primario (PCP).
- A fin de cuentas: Los planes EPO tienen opciones limitadas de médicos como un HMO, pero no requieren referencia de un PCP a fin de obtener atención de un especialista. Los planes EPO tienen las primas más bajas.
Algunos planes en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) le permiten crear cuentas de ahorros de salud (HSA) para ahorrar dinero que le permita pagar por ciertos gastos médicos aprobados. Por ejemplo, podría usar el dinero en esta cuenta para pagar gastos como consultas con médicos o recetas que no pague su seguro antes de alcanzar su deducible.
Usted decide cuánto dinero agregar a la cuenta, hasta cierto límite. La gran ventaja de estas cuentas es que le permiten ahorrar el dinero libre de impuestos. Mientras más alta sea la tasa de impuestos que paga por sus ganancias, más estas cuentas le ayudarán. Si no tiene una tasa de impuestos alta, probablemente no le ayuden mucho. Algunos de estos planes se compensan con que tienen deducibles o copagos más altos, por lo que podrían terminar por hacer que la atención médica sea en efecto más costosa para algunas personas.
Su ingreso familiar
Las familias que generan menos dinero y no tengan un empleador que provea cobertura asequible podrían obtener ayuda del gobierno para su atención médica:
- El gobierno podría ayudarle a pagar su prima a través de créditos de impuestos. Esto significa que pagaría menos cada mes. Usted podría adquirir este plan independientemente del nivel de su plan. Aclaración: No hay límite de ingreso para recibir subsidios para el pago de las primas de los seguros privados individuales. (Antes del 2021, el límite era del 400% de FPG.) Para recibir subsidios, todavía tiene que cumplir con los otros requisitos y la prima que paga depende de su ingreso y su plan.
- Si gana 250% del Índice Federal de Pobreza (FPG) o menos y adquiere un plan plateado, el gobierno también paga para reducir sus copagos, coseguro, deducible y máximo de bolsillo. Esto significa que paga menos cada vez que necesita servicios médicos. Si obtiene esta ayuda, su plan plateado podría en efecto ser tan bueno o incluso mejor que los planes de platino o dorados. Si no adquiere un plan plateado, el gobierno no le ayuda con estos gastos.
| Personas en el hogar: | |
Límites de ingreso para su familia: | |
| AHCCCS por ingreso (138% FPG) | |
| AHCCCS KidsCare (205% FPG) | |
| Planes privados con subsidio, gastos reducidos (250% FPG) | |
| Planes privados con subsidio (no tiene límite) | -- |
Si el ingreso de su familia está por debajo del límite para un programa, podría calificar, si cumple con los demás requisitos del programa.
Aclaraciones:
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En función de su situación, podría calificar para que el gobierno le ayude a pagar su plan de salud individual a través de créditos de impuestos. Así funciona:
- Cuando se inscribe en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov), debe incluir detalles sobre la situación de su familia. CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) revisa esa información al instante. Si su familia califica para ayuda del gobierno para pagar la cobertura individual, CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) se lo indica y le da un listado de opciones de seguro para usted.
- La lista de opciones de seguro indicará el costo total de la prima mensual, cuánto de esa prima pagará el gobierno cada mes y cuánto usted pagará cada mes. La forma en que el gobierno ayuda a pagar la prima es dándole un crédito de impuestos cada mes, por lo que no tiene que pensar en ellos durante el año. Lo único que tiene que asegurarse de hacer es seguir pagando su parte de la prima.
- En enero o febrero, el gobierno le enviará un formulario en el que se indica de cuánto son sus créditos de impuestos para atención médica en total para el año anterior. Necesitará este formulario a la hora de hacer los impuestos, ya que es posible que el gobierno haya pagado más o menos de lo que debería por su cobertura médica. De ser así, esto se determinará cuando radique sus impuestos.
Dónde vive
Distintos proveedores ofrecen distintos planes en distintas partes del estado y los precios de esos planes varían.
Su edad
Mientras mayor sea, mayor será su prima mensual. Sin embargo, solo se les puede cobrar a las personas de más edad una prima que sea, como mucho, tan alta como lo que se le cobraría a una persona joven.
Si consume tabaco
Si consume tabaco, pagará una prima que es 50% más que lo que pagan los usuarios que no lo consumen.
Factores que debe tener en cuenta
Cuando usa CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) para obtener cobertura médica, puede controlar dos de las cosas que afectan cuánto paga por su cobertura: usted elige el nivel de plan que quiere (platino, dorado, plateado o bronce) y el tipo de plan que quiere (HMO, PPO o EPO).
Estas son algunas preguntas que debe considerar al comparar planes:
- ¿Califica para ayuda del gobierno para pagar su cobertura médica?
- ¿Cuánto puede pagar por su prima cada mes?
- ¿Con cuánta frecuencia acude al médico o necesita otros servicios médicos? Intente sumar los copagos que tendría que pagar por esas citas cada mes. ¿Puede pagarlas?
- ¿Le gustan sus médicos actuales? ¿Qué tipos de cobertura médica aceptan? ¿Está dispuesto a cambiar de médico para ahorrar dinero?
- ¿Estaría conforme con un médico primario que le refiera a especialistas cuando lo necesita? ¿O prefiere poder programar citas con especialistas por su cuenta?
- ¿Se siente cómodo teniendo un deducible para atención en el hospital, cirugía ambulatoria y servicios en la sala de emergencias?
Cada familia tiene una situación distinta, y las respuestas correctas dependerán de sus necesidades concretas. Por ejemplo, si sabe que tendrá que ir mucho al médico, tal vez quiera asegurarse de que no tenga copagos altos. O bien, si apenas va al médico, tal vez prefiera una prima más baja.
Vea la información sobre los planes de su zona proporcionada por CuidadoDeSalud.gov para ver cuánto podría tener que pagar cada mes en un plan de nivel plateado.
Sonia, Anthony y sus dos hijos pequeños reciben cobertura médica a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Sonia gana $66,000 al año (poco más del 200% del Índice Federal de Pobreza para una familia de cuatro) en su trabajo, pero su empleador no ofrece cobertura médica para sus empleados, por lo que su familia tiene que pagar un plan individual. Anthony se queda en casa con los niños.
Sonia está un poco nerviosa ya que su familia no gana mucho dinero, pero sabe que se supone que haya una opción asequible para cada familia, por lo que decide verificar en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) le pide información básica, incluido dónde viven, cuánto ingreso genera la familia, la edad de cada integrante del hogar y si alguno consume tabaco (ninguno).
Una vez que ha respondido a estas preguntas, CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) le muestra una serie de opciones para ella y su familia, y determina que su familia califica para un plan de nivel plateado subsidiado por el gobierno, con una prima que puede pagar, copagos bajos y cero deducible.
Si ya no puede pagar su plan
Por lo general, cuando se suscribe en un plan a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov), necesita permanecer en el plan el año natural completo. Por ende, si está inscrito para 2024, no puede salirse de ese plan hasta 2025.
Sin embargo, existen ciertas situaciones que le podrían permitir cambiar de plan en medio del año:
- Si su ingreso cambia y adquiere o pierde elegibilidad para ayuda del gobierno para pagar su cobertura
- Si se muda
- En otros tipos de cambios en la vida, como tener un bebé o casarse
El primero es clave. Si su ingreso sube o baja y ya no puede pagar su plan, debe reportarle el cambio en su ingreso a CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Podría calificar para obtener AHCCCS o que el gobierno aumente la cantidad que paga por su seguro actual a través de créditos de impuestos (lo que significa que tiene que pagar menos).
Si es integrante de una tribu de indígenas estadounidenses reconocida por el gobierno federal y gana menos de 300% del Índice Federal de Pobreza ($45,180 al año para una sola persona, $93,600 para una familia de cuatro), no tendrá que pagar copagos ni deductible por el plan médico que obtiene a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
Los indígenas estadounidenses también pueden cambiar de plan médico hasta una vez al mes.
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Un/a Consultor/a de incentivos de trabajo puede responder a sus preguntas acerca del trabajo y los beneficios en Arizona.
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Un/a Consultor/a de incentivos de trabajo es una persona experta que puede ayudarle a comprender los incentivos de trabajo del Seguro Social, los programas de beneficios para personas discapacitadas y la manera en que el trabajo los afecta. El objetivo de estos servicios es ayudarle con la transición al trabajo y con el desarrollo de un plan financiero sostenible para su futuro.
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