Puntos básicos
La cobertura médica ayuda a pagar los gastos médicos. Un plan médico incluye un conjunto de servicios que el proveedor del plan acuerda pagar en caso de usted necesitarlos, como cuando va al médico o a la farmacia.
Una de las formas de obtener cobertura médica es a través de programas del gobierno, como Medicare o AHCCCS. Otra forma es obtener cobertura médica privada adquiriendo un plan individual por su cuenta o adquiriendo cobertura a través de su trabajo, el trabajo de sus padres o el trabajo de su cónyuge, denominada cobertura médica grupal patrocinada por el empleador. Obtener cobertura a través de su empleo o a través del empleo de un familiar es la forma más común en que las personas adquieren cobertura médica en los Estados Unidos.
Este artículo trata sobre cómo obtener cobertura médica a través de un empleador. Este le ayudará a entender:
- Si la cobertura patrocinada por el empleador es indicada para usted
- Los servicios que cubrirá su plan
- Cómo elegir un plan
- Cuánto tendrá que pagar por la atención médica, y
- Cómo inscribirse.
Si necesita más ayuda para entender la cobertura patrocinada por el empleador después de leer este artículo, recomendamos que hable con expertos capacitados. Estos son algunos buenos recursos:
- El departamento de Recursos Humanos del empleador sabrá los detalles específicos de las opciones de cobertura médica que ofrece.
- Si tiene preguntas sobre cómo su discapacidad afecta su cobertura médica, hable con un/a consultor/a de incentivos de trabajo.
- Todos los planes patrocinados por el empleador deben satisfacer normas mínimas de asequibilidad. Esto significa que la persona empleada debe poder pagar el 9.02% o menos de su ingreso familiar por la prima mensual del plan por su propia cobertura.
- Todos los planes patrocinados por empleadores deben cumplir con cierto nivel de beneficios.
- Si su ingreso es de 138% o menos del Índice Federal de Pobreza (FPG), puede obtener cobertura de AHCCCS, incluso si también tiene cobertura patrocinada por el empleador.
Observación: DB101 da seguimiento a los cambios en el sistema de atención médica y a las leyes correspondientes. DB101 está actualizado y seguirá actualizándose según sea necesario. Para obtener más noticias acerca del sistema de salud, puede visitar KFF.
También
¿Es lo indicado para usted?
Casi todo el mundo debe de poder obtener cobertura médica. La pregunta es, ¿cuál plan es el indicado para usted y su familia?
En esta página examinamos si pudiera obtener cobertura patrocinada por el empleador. Si puede, sería bueno que se inscribiera, ya que probablemente no calificará para cobertura individual subsidiada.
Si no puede obtener cobertura patrocinada por el empleador, plantéese otras opciones que se presentan en la sección de Cobertura médica de DB101, tales como AHCCCS, Medicare, y los planes médicos individuales.
¿Su empleador, el empleador de su cónyuge o el de sus padres ofrece cobertura?
Muchos empleadores ofrecen cobertura médica como beneficio laboral, pero otros no. Los empleadores no están obligados a ofrecer este beneficio. Comuníquese con el departamento de Recursos Humanos de su empleador para verificar.
Si un empleador ofrece cobertura médica como beneficio para los empleados, el empleador también tiene que ofrecer la misma cobertura médica a los hijos de los empleados hasta que cumplan 26 años.
Si un empleador ofrece cobertura a un empleado y a los hijos de este, también podría permitirle al cónyuge que se una al plan, pero no está legalmente obligado a hacerlo.
Si su empleador, el empleador de su cónyuge o el de sus padres ofrecen cobertura médica, siga leyendo este artículo.
Si no, vaya a los otros artículos de DB101 sobre cobertura médica.
¿Puede obtener la cobertura que ofrece su empleador?
Muchos empleadores ofrecen cobertura médica para los empleados y sus familias solo si los empleados cumplen con ciertos requisitos. Estos pueden incluir cosas como:
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El empleado debe trabajar un cierto número de horas cada semana (llamado el requisito de trabajo activo).
- Ejemplo: El empleador de su esposa solo proporciona cobertura médica a los empleados que trabajen 30 horas o más a la semana.
-
El empleado debe haber trabajado para el empleador una cierta cantidad de tiempo (llamado el periodo de espera). El periodo de espera no puede ser de más de 90 días.
- Ejemplo: El empleador de su padre proporciona cobertura médica a los empleados que hayan trabajo allí por al menos 90 días.
-
Debe inscribirse durante la inscripción abierta.
- Ejemplo: Después de que le contraten, tiene que inscribirse para la cobertura proporcionada por su empleador durante el primer mes en el trabajo. Si no lo hace, tiene que esperar hasta el siguiente periodo de inscripción abierta para inscribirse en la cobertura que comenzará el siguiente año.
Si su empleador, el empleador de sus padres o el de su cónyuge ofrecen cobertura y usted puede obtenerla, probablemente debería hacerlo. Siga leyendo este artículo para conocer más.
Si no puede obtener la cobertura, vaya a los otros artículos de DB101 sobre cobertura médica.
Si puede obtener cobertura patrocinada por el empleador, esto podría significar que no puede obtener los créditos de impuestos en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Todo depende de si el plan patrocinado por el empleador se considera “asequible”.
Cuando un empleador ofrece cobertura para el empleado:
- Si cuesta menos que 9.02% del ingreso familiar total del empleado y cumple con cierto nivel de beneficios, entonces es "asequible". El empleado no calificará para ayuda del gobierno a través de subsidios de impuestos para reducir la prima de un plan individual.
- Si cuesta más que 9.02% del ingreso familiar total, no es asequible y el empleado podría calificar para subsidios de impuestos para obtener un plan en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
Cuando un empleador ofrece cobertura para el empleado y el cónyuge e hijos del empleado:
- Si la cobertura para toda la familia cuesta menos de 9.02% del ingreso familiar total del empleado y cumple con cierto nivel de beneficios, entonces es "asequible". Nadie en la familia calificará para subsidios en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
- Si cuesta más que 9.02% del ingreso familiar total, no es asequible y el empleado podría calificar para subsidios de impuestos para obtener un plan en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Sin embargo, el empleado no calificará para subsidios a menos que el costo por un empleado solo sea más de 9.02% del ingreso familiar total.
Nota: Antes del 2023, el cónyuge o hijos de un empleado no calificaban para subsidios en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) si el empleador ofrecía cobertura que era asequible por la póliza del empleado solamente, incluso si el costo de agregar al resto de la familia no era asequible. A esto se le llamaba “tecnicismo familiar” (“family glitch” en inglés).
Otras opciones para personas que pueden obtener cobertura patrocinada por el empleador
En función de su situación, aún podría recibir AHCCCS si le ofrecen cobertura patrocinada por el empleador. Además, a algunos integrantes de la familia podría resultarles más barato un plan individual de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) que el plan que ofrece el empleador, incluso sin los subsidios del gobierno, o bien, podría ser que un plan individual brinde cobertura para servicios que no están cubiertos por el plan patrocinado por el empleador.
AHCCCS
AHCCCS es un programa de salud grande financiado por el gobierno que ayuda a las personas con escasos ingresos. Si califica para AHCCCS, puede recibirlo a la vez que recibe cobertura patrocinada por el empleador. Podría calificar para AHCCCS si se encuentra en una de las siguientes situaciones:
- Si el ingreso de su familia es de 138% del Índice Federal de Pobreza (FPG) ($21,597 para personas solas; $44,367 para una familia de cuatro). No hay límites para cuánto dinero u otros recursos que tenga. Este es el tipo más común de AHCCCS. Puede leer más información sobre esto en el artículo de DB101 sobre AHCCCS.
-
Tiene una discapacidad o es una persona mayor.
- AHCCCS para personas con discapacidad y personas mayores podría ofrecer servicios adicionales, pero tienen más requisitos de elegibilidad, como discapacidad certificada, y distintas reglas de ingreso. DB101 tiene un artículo donde se explica AHCCCS para personas con discapacidad.
- El Programa de Libertad para Trabajar de AHCCCS les permite a las personas con discapacidad que ganan más que los límites de ingreso para otros tipos de AHCCCS obtener cobertura de <parameter: Medicaid-short coverage >. Sin embargo, es posible que tenga que pagar una prima por este tipo de cobertura. Obtenga más información en el artículo de DB101 sobre el Programa de Libertad para Trabajar de AHCCCS.
| Personas en el hogar: | |
Límites de ingreso para su familia: | |
| AHCCCS por ingreso (138% FPG) | |
| AHCCCS KidsCare (230% FPG) | |
| Planes privados con subsidio, gastos reducidos (250% FPG) | |
| Planes privados con subsidio (no tiene límite) | -- |
Si el ingreso de su familia está por debajo del límite para un programa, podría calificar, si cumple con los demás requisitos del programa.
Aclaraciones:
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AHCCCS y la cobertura médica patrocinada por el empleador
Si califica para AHCCCS, esta siempre será su mejor opción, incluso si su empleador ofrece seguro médico. Esto se debe a que AHCCCS no tiene prima mensual y los copagos para los servicios suelen ser mucho más bajos que los copagos requeridos por los planes patrocinados por el empleador. Además, AHCCCS podría cubrir algunos servicios que su cobertura patrocinada por el empleador no pague.
Nelson es un padre soltero que vive solo con sus dos hijas. Gana $20 la hora reparando zapatos y trabaja 30 horas a la semana, por lo que gana aproximadamente $2,600 mensuales. Como trabaja 30 horas a la semana, su empleador les ofrece a él y a sus hijas seguro médico, pero para obtenerlo, tendría que pagar una prima de $400 al mes.
Nelson decide ir a su oficina de DES/Administración de Asistencia para Familias local a fin de ver si califica para AHCCCS, puesto que no tiene suficiente dinero para la prima mensual del seguro médico que le ofrecen en su trabajo. El trabajador de caso examina su ingreso y le explica que califica para AHCCCS, ya que su ingreso está por debajo del 138% de FPG para una familia de tres. Nelson se inscribe en AHCCCS y no toma el plan que le ofrece su trabajo.
Medicare y la cobertura patrocinada por el empleador
Cuando adquiere elegibilidad para Medicare, automáticamente se le inscribe en la parte A de Medicare. También se le inscribirá en la parte B, a menos que le indique a Medicare que tiene cobertura privada. Si ya tiene cobertura patrocinada por el empleador que cubre las mismas cosas que la parte B, evita pagar la prima mensual de la parte B. Siempre puede inscribirse en la parte B más adelante sin pagar una sanción, siempre y cuando su cobertura privada reúna ciertos requisitos.
También puede optar por no adquirir la parte D de Medicare. Siempre y cuando su cobertura privada sea “creditable,” lo que significa que sea al menos tan buena como el beneficio de la parte D, puede inscribirse para la parte D en otro momento sin pagar sanciones.
El artículo de DB101 sobre Medicare contiene más información.
En función de su situación, podría recibir cobertura patrocinada por el empleador, AHCCCS, y Medicare todo al mismo tiempo. Aunque esto puede parecer confuso, es algo que puede ayudarle, porque un tipo de cobertura podría cubrir los costos que su otra cobertura no pague.
Las reglas sobre cómo sus distintos tipos de cobertura pagan cada cosa son muy complicadas, por lo que es importante comprobar con sus planes de cobertura médica cuando tenga preguntas sobre qué plan pagará qué gastos.
Cómo funciona Medicare con otros seguros muestra cómo funciona todo cuando tiene Medicare y otra cobertura.
Cobertura grupal patrocinada por sindicatos y asociaciones
Es posible que algunas personas que trabajan por cuenta propia no puedan obtener cobertura grupal patrocinada por el empleador, pero podrían obtener cobertura grupal a través de sindicatos o asociaciones profesionales. Hable con el representante de su sindicato o asociación laboral para ver si esto es una opción para usted. Si el plan de su sindicato es autoasegurado, puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento del Trabajo para conocer más sobre sus derechos.
Nota: A partir de 2014, cualquier persona puede inscribirse en cobertura médica individual en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Busque más información en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov), donde podría calificar para obtener ayuda del gobierno para pagar la cobertura individual a través de subsidios de impuestos. No puede obtener esta ayuda del gobierno para un plan patrocinado por un sindicado o asociación laboral.
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Qué se cubre
Los planes de cobertura médica ahora están mucho más estandarizados que antes. En el pasado, muchos planes no cubrían servicios importantes, como el parto o los servicios de salud mental. Ahora, la mayoría de los planes deben cubrirlos:
- Los planes de grupos pequeños (empleadores con 50 empleados o menos) y los planes individuales deben cubrir una serie de beneficios que se llaman los beneficios médicos esenciales. Aclaración: Algunos empleadores pequeños podrían todavía ofrecer planes viejos que no cubren estos beneficios esenciales cuando son planes establecidos antes de la Ley de Cuidado Médico Asequible (ACA) en 2010.
- Los planes de grupos más grandes (empleadores con más de 50 empleados) tienen más flexibilidad, pero aún tiene que proveer un nivel mínimo de cobertura. Si trabaja en una empresa más grande, pregunte a su empleador sobre los servicios exactos que sus planes cubren.
Lo más importante que variará es cuánto tendrá que pagar; e incluso en ese caso, hay límites para cuánto su seguro puede cobrarle a usted por su atención.
Beneficios comunes
Estos son los beneficios médicos esenciales que los planes deben cubrir si son patrocinados por empleadores con 50 empleados o menos (las empresas más grandes suelen ofrecer beneficios parecidos):
- Servicios ambulatorios para pacientes (atención que recibe sin ser ingresado en el hospital)
- Servicios de emergencia
- Hospitalización
- Maternidad y cuidado del recién nacido (atención antes y después de que nazca el bebé)
-
Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas, lo que incluye:
- Vacunas para muchas enfermedades
- Detección de distintas afecciones
- Consejería para algunos problemas de salud
- Cuidado preventivo para la mujer
- Cuidado preventivo para niños
- Medicamentos recetados
- Servicios de laboratorio
- Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (servicios y dispositivos para ayudar a las personas con lesiones, discapacidad o afecciones crónicas a adquirir o recuperar sus habilidades físicas y mentales)
- Servicios para trastornos de salud mental y uso de substancias, incluido tratamiento psiquiátrico (esto incluye consejería y psicoterapia)
- Servicios pediátricos para niños, incluido cuidado bucal y de la vista
Beneficios menos comunes
Existen ciertos tipos de atención médica que los planes no tienen que cubrir. Estos son algunos ejemplos de servicios que podrían no estar cubiertos:
- Tratamientos de fertilidad
- Cirugía cosmética (a menos que sea necesario desde el punto de vista médico)
- Atención dental para adultos
- Atención de la vista para adultos
- Medicina alternativa, como acupuntura
Es posible que haya planes patrocinados por el empleador a los que puede acceder que cubren estas cosas. Sin embargo, ningún plan está obligado a ofrecerlas y los planes que las ofrezcan probablemente serán más costosos.
Diferencias entre los planes
Su empleador (o el de su cónyuge o sus padres) podría permitirle elegir entre más de una opción de cobertura médica. Las verdaderas diferencias entre los planes radican en si ofrecen o no beneficios, qué médicos puede visitar, de cuánto será su prima mensual y cuánto tiene que pagar cada vez que acude al médico o necesita otro servicio médico.
Los empleadores de Arizona pueden u ofrecer planes completamente asegurados o autoasegurados:
- En un plan completamente asegurado, el empleador adquiere el seguro a través de una empresa de seguros y paga primas a esa empresa. La aseguradora es responsable de cubrir los costos de la atención médica, según se acuerde en la póliza. La mayoría de los empleadores ofrecen planes completamente asegurados.
- Con un plan autoasegurado, el empleador destina sus propios fondos para cubrir costos de los gastos médicos del empleado directamente, no a través de una aseguradora. Para el empleado, un plan autoasegurado podrían parecer funcionar en gran medida como un plan completamente asegurado.
También
Lo que usted paga
Aquí examinaremos los tipos de gastos que tiene que pagar si recibe cobertura patrocinada por el empleador. A continuación, veremos los factores que pueden hacer que esos gastos suban o bajen.
Gastos
Para los planes patrocinados por el empleador:
- El empleador ofrecerá pagar toda o parte de la prima mensual para el empleado, los hijos de este, y el cónyuge del empleado.
- El empleado también podría tener que pagar parte de la prima mensual.
- Todas las personas cubiertas por el plan tendrán que pagar cargos adicionales al recibir ciertos servicios médicos.
La prima mensual
La prima mensual es un monto fijo de dinero que tiene que pagarse cada mes para que el plan le cubra, independientemente de que reciba servicios médicos ese mes. Por lo general, el empleador pagará una parte de la prima y el empleado pagará una parte.
Los planes del empleador suelen ofrecer una opción de cobertura para el empleado que le cuesta al empleado, por la prima del empleado solamente, menos del 9.02% del ingreso familiar. Esta es la definición de cobertura asequible en las leyes federales. Esta política debe alcanzar los estándares de un nivel bronce.
Si gana $2,000 al mes en su trabajo y su empleador ofrece cobertura, su empleador debe ofrecer un plan en que no tenga que pagar más de $180 al mes (9.02% de su ingreso) por la prima. Si la prima de su cobertura cuesta $300, el empleador debe aportar al menos $120, para que usted pague menos de $180.
El empleador podría ofrecerse a pagar la prima de otros integrantes de su familia cubiertos por el plan, o podría requerir que el empleado pague la totalidad de la prima de otros integrantes de su familia. No hay límite legal para el monto que el empleado podría tener que pagar por la cobertura de sus familiares. Obtenga más información sobre las reglas de asequibilidad para integrantes de la familia y cómo afectan la elegibilidad para créditos de impuestos en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
Nota: Antes del 2023, el cónyuge o hijos de un empleado no calificaban para subsidios en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) si el empleador ofrecía cobertura que era asequible por la póliza del empleado solamente, incluso si el costo de agregar al resto de la familia no era asequible. A esto se le llamaba “tecnicismo familiar”.
Cargos adicionales cuando recibe servicios
Cada vez que recibe atención médica, es posible que tenga que pagar cargos adicionales. Los cargos que tendrá que pagar y cuánto tiene que pagar depende de su plan; algunos planes solo tienen copagos, mientras que otros tienen copagos, coseguro y deducibles.
Los copagos son un monto fijo que tiene que pagar por una consulta o servicio médico. El monto exacto del copago varía en función del servicio que reciba: medicamentos, consultas con especialistas, pruebas de laboratorio, radiografías, visitas a la sala de emergencias y otros servicios todos pueden tener distintos copagos.
Bajo el plan que ofrece su empleador, Elisa, su esposo y su hijo tienen que pagar $40 cada vez que acuden al médico, $20 por cada medicamento recetado y $30 por cada prueba de laboratorio.
El coseguro es un porcentaje fijo del costo de una consulta o servicio que debe pagar.
Bajo el plan que ofrece su empleador, Elisa, su esposo y su hijo tienen que pagar 20% del costo de cualquier cirugía. Por lo tanto, si Elisa se somete a una cirugía que cuesta $5,000, tiene que pagar $1,000 y su seguro le cubre el resto.
Un deducible es un monto fijo de dinero que paga de su propio bolsillo cada año antes de que la aseguradora comience a pagar ciertos servicios, incluida atención en el hospital, visitas a la sala de emergencias y medicamentos de marca recetados. Una vez que haya pagado el deducible, no tendrá que pagarlo de nuevo hasta el siguiente año natural.
Consejo: Si tiene que pagar un deducible antes de que su plan médico pague sus medicamentos, explore las opciones disponibles para ver dónde puede conseguirlos a un precio más económico. Algunas tiendas podrían tener medicamentos genéricos por un precio mucho más bajo que su farmacia usual, desde hasta $5 o menos por algunos medicamentos.
Bajo el plan que ofrece su empleador, Elisa, su esposo y su hijo tienen que pagar un deducible familiar anual de $2,000 antes de que el plan pague su atención en el hospital. Si necesita quedarse en el hospital por varios días para recuperarse de su operación, pagará todos los costos de su bolsillo hasta alcanzar $2,000 en gastos médicos. Después de que haya pagado esa cantidad, también tiene que pagar 20% del resto del costo. Si alguien más que esté cubierto por ese plan regresa al hospital más adelante ese año, no tendrá que volver a pagar el deducible.
Gastos máximos de bolsillo
Cada plan tiene un monto máximo que tiene que pagar cada año en cargos por los servicios médicos (copagos, coseguro y deducible). Este límite para sus gastos de bolsillo no incluye el dinero que destina a pagar las primas mensuales. El monto exacto del máximo de bolsillo dependerá de su plan.
Plan patrocinado por el empleador de Elisa para ella, su esposo y su hijo:
-
Tiene una prima de $500 al mes
- Su empleador paga $350 al mes
- Ella paga $150 al mes
- Requiere copagos de $40 por las consultas con el médico y de $20 por los medicamentos genéricos
- Requiere coseguro del 20% para atención en el hospital y cirugía ambulatoria
- Tiene un deducible familiar de $2,000
- Tiene un máximo de bolsillo familiar de $5,000.
Cuando el esposo de Elisa tiene un accidente automovilístico y va a la sala de emergencias, tiene que pagar el deducible completo de $2,000, ya que no lo había pagado ese año. El accidente también lo obliga a someterse a una cirugía grande que cuesta $15,000. Como ya han pagado el deducible anual, ahora les toca pagar el coseguro de 20%, lo que significa que pagan $3,000 por la operación y el plan médico patrocinado por el empleado cubre el resto. Entre los $2,000 que pagaron por la visita a la sala de emergencias y los $3,000 que pagaron por la operación, alcanzan su máximo de bolsillo familiar de $5,000 por el año.
Su esposo tiene que quedarse en el hospital tres días recuperándose de la operación, y también necesita tomar una serie de medicamentos para ayudarlo a recuperarse y prevenir infecciones. Por lo general, la familia tendría que pagar el coseguro de 20% por la hospitalización y un copago de $20 por cada medicamento; sin embargo, como ya gastaron su máximo de bolsillo por el año, no tienen que pagar nada más: su seguro lo cubrirá todo. De hecho, fuera de continuar pagando $150 al mes por la prima (mientras que el empleador de Elisa sigue pagando $350 al mes), la familia de Elisa no tendrá que pagar nada por su atención médica el resto del año.
Factores que afectan el monto que paga
El monto que paga por estos gastos si adquiere un plan patrocinado por el empleador depende de cuatro factores principales.
- Cuánto de la prima el empleador se ofrece a pagar
- Los planes que ofrece el empleado y el plan que usted elija
- La edad de las personas cubiertas por el plan, y
- Si consume tabaco.
Cuánto su empleador ofrece pagar
Ya hablamos de cuánto el empleador podría ofrecer pagar cada mes por la prima de un plan para el empleado y los integrantes de su familia. Por lo general, el empleador ofrecerá pagar la mayoría de la prima del empleado o esta en su totalidad, mientras que paga parte de la prima por los integrantes de la familia.
Los planes que ofrece el empleador
El empleador tiene la habilidad de decidir en qué planes médicos pueden inscribirse los empleados y sus familias. Algunos empleadores ofrecen solo una opción, mientras que otros ofrecen muchas opciones. Las primas mensuales de los planes podrían depender de dónde se ubique su empleador; los planes que ofrece un empleador en un lugar podrían ser más costosos que los que ofrecen los empleadores en otros lugares.
Por lo general, el empleador ofrecerá pagar una cierta cantidad por la prima de sus empleados y sus familias. Si un empleador ofrece más de una opción y un empleado elige un plan con una prima mensual más alta, el empleado es responsable de pagar el monto adicional cada mes.
El empleador de Ashley se ofrece a pagar $200 por su prima cada mes. El plan más económico que ofrece su empleador cuesta $200 al mes, por lo que si Ashley lo escoge, no tendrá que pagar nada por su propia prima. Sin embargo, decide que quiere un plan que tenga copagos más bajos cuando acuda al médico. El plan que le gusta cuesta $250 al mes. Su empleador aún pagará $200 al mes por la prima, mientras que Ashley pagará $50 al mes.
El plan que elija
Si su empleador ofrece más de un plan, usted podrá hacer un equilibrio entre el costo de la prima y el plan que recibe.
En términos generales, hay dos decisiones que puede tomar que incidirán en la prima mensual que pagará por su plan patrocinado por el empleador:
- El costo de otros cargos. Si elige un plan con una prima más alta, sus copagos, coseguro, deducible y máximo de bolsillo serán más bajos cuando necesite servicios médicos.
-
El tipo de plan que adquiera. Hay tres posibilidades principales, los planes HMO y los planes EPO siendo por lo general menos costosos y los PPO siendo más costosos:
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Organizaciones de administración de la salud (health maintenance organizations, HMO)
- Los planes de organizaciones de administración de la salud (HMO) tienen una red específica de proveedores médicos, incluidos médicos, hospitales, laboratorios y farmacias, y usted no puede recibir tratamiento de otras personas excepto en una emergencia.
- Usted tiene un médico primario (primary care provider, PCP) y podría tener que acudir a este para que le dé una referencia antes de recibir tratamiento con un especialista.
-
Organizaciones de proveedores preferidos (preferred provider organizations, PPO):
- Tienen una red de médicos y usted puede ver a cualquiera, incluidos especialistas, son una referencia.
- Puede recibir atención médica fuera de la red, pero es más costosa.
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Organizaciones de proveedores exclusivos (exclusive provider organizations, EPO):
- Estos tienen una red específica de proveedores médicos, incluidos médicos, hospitales, laboratorios y farmacias, y usted no puede recibir tratamiento de otras personas excepto en una emergencia.
- No necesita una referencia del PCP para ver especialistas.
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Organizaciones de administración de la salud (health maintenance organizations, HMO)
Su edad
Dependiendo de su empleador, las primas del plan podrían ser más altas mientras mayor sea. Aunque el monto que tiene que pagar el empleado por su propia cobertura está limitado por la ley al 9.02% del ingreso familiar del empleado, no hay límite para cuánto el empleado puede tener que pagar por tener a su cónyuge o hijos cubiertos.
Si consume tabaco
Si consume tabaco, pagará una prima que es 50% más que lo que pagan los usuarios que no lo consumen.
Estas son algunas preguntas que debe considerar al comparar planes:
- ¿Cuánto puede pagar por su prima cada mes?
- ¿Con cuánta frecuencia acude al médico o necesita otros servicios médicos? Intente sumar los copagos que tendría que pagar por esas citas cada mes. ¿Puede pagarlas?
- ¿Le gustan sus médicos actuales? ¿Qué tipos de cobertura médica aceptan? ¿Está dispuesto a cambiar de médico para ahorrar dinero?
- ¿Estaría conforme con un médico primario que le refiera a especialistas cuando lo necesita? ¿O prefiere poder programar citas con especialistas por su cuenta?
- ¿Se siente cómodo teniendo un deducible para atención en el hospital, cirugía ambulatoria y servicios en la sala de emergencias?
Cada familia tiene una situación distinta, y las respuestas correctas dependerán de sus necesidades concretas. Por ejemplo, si sabe que tendrá que ir mucho al médico, tal vez quiera asegurarse de que no tenga copagos altos. O bien, si apenas va al médico, tal vez prefiera una prima más baja.
Formas libres de impuestos de ahorrar para gastos médicos
Hay varias maneras en que puede ahorrar dinero para sus gastos médicos. La gran ventaja de estas cuentas es que le permiten ahorrar el dinero libre de impuestos. Mientras más alta sea la tasa de impuestos que paga por sus ganancias, más le ayudarán estos planes de ahorros. Si no tiene una tasa de impuestos alta, probablemente no le ayuden mucho.
Cuentas de ahorros para la salud (HSA)
Algunos planes médicos le permiten crear cuentas de ahorros de salud (health savings accounts, HSA) para ahorrar dinero que le permita pagar por ciertos gastos médicos aprobados. Por ejemplo, podría usar el dinero en esta cuenta para pagar gastos como consultas con médicos o recetas que no pague su seguro antes de alcanzar su deducible.
Usted decide cuánto dinero depositar en la cuenta, hasta un cierto límite, y no tiene que pagar impuestos por el dinero que deposite allí. Puede obtener un plan médico con una HSA si su empleador ofrece planes con esta opción.
Obtenga más información sobre las HSA.
Acuerdos de gasto flexible (FSA)
Los acuerdos de gasto flexible (flexible spending arrangement, FSA) son un tipo de cuenta que solo puede obtenerse como beneficio a través de su empleador. Usted puede aportar dinero a su FSA a través de deducciones de nómina automáticas y no tiene que pagar impuestos por el dinero que deposita en la cuenta. Su empleador puede optar por hacer aportaciones a su cuenta también.
El dinero de esta cuenta se usa para reembolsarle por los gastos médicos calificados que tenga que pagar y que no estén cubiertos por su seguro. Aunque usted puede decidir cuánto dinero quiere aportar a la cuenta, por lo general, tiene que usar todo el dinero en esta antes de que termine el año, o lo perderá.
Si opta por una cuenta FSA, asegúrese de calcular el monto de dinero que realmente utilizará, llevar un seguimiento de sus gastos y pagarlos usando la cuenta FSA.
Para más información y obtener más información sobre si su empleador ofrece cuentas FSA, hable con el departamento de recursos humanos de su empleador.
También
Cómo inscribirse
Hable con el departamento de recursos humanos de su empleador para conocer las reglas para inscribirse. Es posible que el empleado tenga que estar trabajando por cierto periodo de tiempo, llamado un periodo de espera, antes de inscribirse en una cobertura médica. El periodo de espera no puede ser de más de 90 días.
Es importante que se inscriba en la cobertura tan pronto se le ofrezca, de lo contrario, podría tener que esperar hasta el periodo anual de inscripción abierta, que suele ser para fines del año. Ciertos cambios en la familia o el estado de la cobertura podrían activar un periodo de inscripción especial. Por ejemplo, si obtiene cobertura a través de su empleador y se casa o tiene un hijo, se le permitirá inscribir a su nuevo cónyuge o bebé en su cobertura patrocinada por el empleador.
Cómo mantener su cobertura cuando no esté trabajando temporalmente
La Ley de Licencias Médicas y Familiares (Family and Medical Leave Act, FMLA) permite a los empleados tomar una licencia sin paga por ciertas razones médicas y familiares, como el nacimiento de un bebé o para cuidar de un familiar enfermo. La ley FMLA les brinda a los empleados que cumplen con ciertas condiciones hasta 12 semanas de licencia sin paga cada año y también protege sus beneficios de cobertura médica grupal durante esa ausencia. Los empleadores deben seguir brindando cobertura al empleado que está en una ausencia por FMLA que sea la misma cobertura al mismo costo que la que el empleado recibiría si este estuviera trabajando. Lea más sobre la FMLA en el artículo de DB101 titulado Conozca sus derechos y responsabilidades.
La Ley de los Derechos de Empleo y Reempleo de los Servicios Uniformados (Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act, USERRA) protege el empleo y la cobertura médica de las personas que prestan servicio en los servicios uniformados. Esta permite que los beneficios médicos continúen por hasta 24 meses cuando una persona no está trabajando porque está prestando servicio militar. El Departamento de Servicio de Empleo y Capacitación de Veteranos del Departamento del Trabajo de EE. UU. (Veterans’ Employment and Training Service, VETS) tiene más información sobre la ley USERRA.
Opciones cuando pierde elegibilidad para su cobertura patrocinada por el empleador
Si un empleador o exempleador ya no le brinda cobertura médica porque usted, uno de sus padres o su cónyuge fue cesanteado, renunció le redujeron las horas, hay distintas opciones de cobertura para usted. Verifique todas estas opciones y vea cuál tiene más sentido para su situación.
Otros tipos de cobertura patrocinada por el empleador
Si pierde su cobertura patrocinada por el empleador, pero tiene un cónyuge que podría obtener cobertura para usted a través de su empleo, o si tiene menos de 26 años y uno de sus padres podría obtener cobertura patrocinada por empleador para usted, verifique esas opciones. Si está en esa situación, su pérdida de cobertura médica crea un periodo de inscripción especial que le permitiría inscribirse en esos planes, incluso si no es el periodo de inscripción abierta regular.
Nota: Si está en esta situación, es posible que no califique para ayuda del gobierno para pagar un plan individual en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
Cobertura pública o individual a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov)
Sus opciones más asequibles podrían ser en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Esto se debe a que, si pierde su empleo, su ingreso familiar probablemente se reduce significativamente, y podría calificar para programas o ayuda para los que antes no calificaba. En función de su situación, ahora podría calificar para AHCCCS o ayuda del gobierno para pagar un plan individual a través de créditos de impuestos. Eche un vistazo a los demás artículos sobre cobertura médica de DB101 para obtener más información sobre estas opciones.
COBRA, continuación de la cobertura de Arizona (mini-COBRA) y OBRA
COBRA es una ley federal que cubre a los empleados de empresas con 20 o más empleados. Arizona tiene una ley de continuación de la cobertura que es similar a COBRA (y a veces se le llama mini-COBRA), que cubre a las personas que trabajan para empleados con 1 a 19 empleados. Tanto las leyes estatales como las federales les permiten a los empleados y familiares seguir obteniendo el mismo plan médico que recibieron a través del empleador por hasta 18 meses después de perder la cobertura patrocinada por el empleador debido a un evento calificado (la mayoría de las razones por las que podría perder cobertura califican). Los periodos de tiempo a veces son distintos para cónyuges y dependientes.
Usted tendrá que pagar la prima completa por COBRA, incluido cualquier monto que su empleador pagaba anteriormente. Su plan podría ser mucho más costoso de lo que piensa.
OBRA extiende COBRA por hasta 11 meses adicionales para personas con discapacidad. La prima puedo aumentar aún más (hasta 150% de la prima para los empleados actuales con el mismo plan), por lo que esto solo debe hacerse si no tiene otras opciones.
Para información detallada, consulte el sitio web del Departamento del Trabajo de EE. UU.
COBRA puede resultar muy costoso. Antes era muy importante ya que era muy difícil que las personas, en particular las personas con discapacidad, adquirieran un plan de seguro individual. Ahora, CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) lo hace mucho más fácil y a menudo más barato.
Sin embargo, aún existen ciertas situaciones en que COBRA tiene sentido. Estos son algunos ejemplos:
- Si su cobertura patrocinada por el empleador tenía un deducible alto y ya ha pagado el deducible por el año, plantéese quedarse en ese plan hasta que finalice el año. Si adquiere un plan en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) que tenga un deducible, tendrá que comenzar desde cero a pagar el deducible.
- Si tiene un plan y ya ha pagado el máximo de bolsillo completo por el año, también podría tener sentido permanecer en este hasta que finalice el año, ya que lo único que tendrá que pagar para obtener cobertura médica es su prima mensual; no tendrá que gastar en copagos, coseguro ni nada más.
Piense en su situación. Si decide obtener continuación de la cobertura, recuerde que podría tener sentido detener su continuación de la cobertura y cambiarse a un plan individual a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) cuando finalice el año, en particular si califica para subsidios del gobierno para un plan. Lea el artículo de DB101 Cómo adquirir cobertura en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) para más información.
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Ejemplo
La historia de Julia
Julia acaba de empezar en un trabajo nuevo. Está muy entusiasmada de que este trabajo tiene beneficios, incluida cobertura médica grupal patrocinada por el empleador. La empresa para la que trabaja ofrece dos planes distintos de los que puede elegir: un plan de una organización de administración de la salud (health maintenance organization, HMO) y un plan de una organización de proveedores preferidos (preferred provider organization,PPO).
Julia no está segura de cuál plan es mejor, por lo que decide investigar en línea para conocer las diferencias entre estos. Después de investigar un poco, Julia piensa que entiende de qué trata cada uno de estos tipos de planes, pero aún no sabe cuál es mejor para ella, ni cuánto cuestan.
Decide hablar con la gerente de recursos humanos de su empresa, Marjorie, sobre cuánto costaría cada uno de estos planes distintos. Se entera de que tendría que pagar $50 al mes si se inscribe en el plan PPO, pero no tendría prima mensual con el plan HMO. Esto la confunde, porque pensaba que toda la cobertura médica era gratuita cuando se adquiría a través del empleo.
Marjorie le explica que cada plan médico requiere una prima mensual y que la empresa paga hasta $200 de esa prima. El costo de la prima que supere los $200 la pagará el empleado
Con el plan HMO, el costo total es de $200 al mes, por lo que la empresa cubriría el costo total y el empleado no tendría que pagar nada.
Con el plan PPO, el costo total es de $250 al mes, por lo que la empresa pagaría los primeros $200 y el empleado pagaría los $50 restantes.
Julia empieza a preguntarse por qué una persona elegiría pagar más cuando podría adquirir un plan por menos dinero. Se lo pregunta a Marjorie. Marjorie le dice que depende de lo que la gente esté buscando en un plan.
Explica: “Nuestro plan más costoso es el PPO, y ese plan brinda mucha libertad y flexibilidad. Puede ir directo al especialista cuando lo necesita y hay muchos más médicos para elegir. Con el HMO, su atención médica la maneja un médico primario (PCP), quien le remite a un especialista cuando el PCP entiende que es necesario. Así que su PCP maneja su atención médica, lo cual reduce los costos del seguro, y esa es una de las razones por las que es más barato”.
Poder tener la opción de elegir sus médicos es importante para Julia, pero también lo es el costo. Entiende por qué el plan PPO es más caro, porque uno puede elegir entre más médicos y no hay que acudir con un PCP. Pero aún está confundida. ¿Por qué pagaría $50 al mes por un plan cuando hay una opción gratuita?
Marjorie le explica que hay algunos costos adicionales. “Ambos planes tienen lo que se llama un copago. Cada vez que recibe un servicio médico, usted paga el copago. Estos planes todos tienen distintos copagos. Comparemos los planes HMO y PPO. El plan PPO de $50 requiere que usted pague $20 cada vez que reciba un servicio médico, mientras que el plan HMO “gratuito” requiere que pague $45 por cada servicio médico”.
Julia cae en cuenta de que, si no tiene planes de ir al médico muy seguido, tiene más sentido optar por el plan “gratuito”. Pero si termina yendo al médico tres veces al mes, pagaría $45 cada vez... ¡serían $135 al mes! Si acude al médico tres veces al mes con el plan PPO, pagaría la prima de $50, más $20 por cada consulta, lo que suma $110 al mes. Así, si acudirá al médico con más frecuencia, le ahorra dinero pagar una prima más alta por adelantado.
También se entera de que el plan HMO tiene un deducible de $500, lo que significa que tendría que gastar $500 en gastos médicos antes de que el plan comience a ayudarle a pagar los costos.
Marjorie le da algunos folletos sobre los distintos planes para que los lea. Hay muchos distintos factores. Finalmente, Julia decide hacer una lista de las cosas que son más importantes para ella sobre un plan médico. Debido a su discapacidad, acude al médico con frecuencia para exámenes y estudios, por lo que necesita un plan en el cual sea económico acudir al médico con frecuencia. También ha vivido con su discapacidad por años, y ha aprendido sobre el tipo de atención que necesita, por lo que le gustaría poder ver a un especialista sin una referencia. Por último, no puede pagar más de $200 al mes en su atención médica, incluidos los pagos de la prima y los copagos.
Se fija de nuevo en cada uno de los planes. Decide que el plan PPO es el mejor para ella, ya que le dará la opción de ver a un especialista sin una referencia; se le hará más económico acudir al médico más seguido; no tiene deducible, y le permitirá hacer que sus costos médicos mensuales sean manejables.
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Preguntas frecuentes
¿Cómo se obtiene la cobertura médica patrocinada por el empleador?
Los empleadores le permiten inscribirse en la cobertura durante periodos concretos. Estos periodos podrían tener distintos nombres, como inscripción inicial, inscripción abierta o temporada abierta. Tendrá la oportunidad de inscribirse durante el periodo de inscripción inicial, y también tendrá la oportunidad de inscribirse más adelante.
Si un empleador le ofrece cobertura médica, hay un número mínimo de horas que se requiere que el empleado trabaje en una semana para adquirir elegibilidad para beneficios y mantenerla. Los empleadores también suelen requerir que los empleados hayan trabajado una cierta cantidad de tiempo antes de hacerse elegibles para los beneficios.
¿Cuánto costará la cobertura médica patrocinada por el empleador y quién la paga?
Es posible que no sea responsable de ninguna parte del costo, o el monto del costo de la cobertura que esté por encima de lo que el empleador acuerde pagar.
Se supone que los empleadores ofrezcan planes que le cuesten al empleado, por la póliza del empleado solamente, menos del 9.02% del ingreso familiar del empleado por la prima mensual. Además, la cobertura debe satisfacer los estándares de nivel bronce en términos de gastos de copago, coseguro y deducible.
No hay límite para cuánto podría costarle agregar a los integrantes de la familia del empleado al plan. Este monto lo establecen los acuerdos del empleador con las empresas aseguradoras. El departamento de Recursos Humanos o de personal puede explicarle estos detalles sobre el beneficio.
¿Cómo me mantengo inscrito en la cobertura médica patrocinada por el empleador? ¿Con cuánta frecuencia tengo que volver a solicitar?
Por lo general, los empleadores no requieren reinscripción en la cobertura. Necesitará seguir trabajando el número mínimo de horas para mantenerse elegible para beneficios, lo que se llama un requisito de trabajo activo. Durante la inscripción abierta anual o la temporada abierta puede cambiar el plan de cobertura.
Nota: Los empleadores podrían cambiar las opciones de planes o de cobertura por usted sin su participación activa. Si su empleador cambia de empresa aseguradora, tendrá que volver a inscribirse.
¿Puedo obtener cobertura con el seguro de mis padres?
Sí, si tiene menos de 26 años, puede obtener cobertura con el seguro de sus padres. Los empleadores que ofrecen cobertura a sus empleados también deben ofrecérsela a sus hijos menores de 26 años.
Los empleadores no tienen que ofrecerles cobertura a los cónyuges de los empleados.
¿Cuánto tiempo durará la cobertura de grupo patrocinada por el empleador?
Debe cumplir con el requisito de trabajo activo, pagar una porción de la prima que le corresponde y seguir las reglas del plan. Si hace todo esto, por lo general, la cobertura durará todo el tiempo que esté trabajando para su empleador, suponiendo que el empleador siga ofreciendo la cobertura médica.
Cuando termine la cobertura, tendrá distintas opciones:
- Puede cambiarse a la cobertura patrocinada por el empleador de su cónyuge, si este tiene una.
- Puede verificar las opciones de cobertura individual pública y privada en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
- Puede seguir con la misma póliza que tenía con su empleador a través de COBRA. Esta opción podría ser muy costosa y debe verse como un último recurso.
¿Cómo la cobertura patrocinada por el empleador afecta mi elegibilidad para otros programas?
Si puede obtener cobertura patrocinada por el empleador asequible, no podrá obtener ayuda del gobierno a través de subsidios de impuestos para pagar un plan individual en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
Sí podrá solicitar AHCCCS o adquirir un plan individual en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov), siempre y cuando esté dispuesto a pagar el precio total de la prima usted mismo. Es posible que, en algunos casos, un plan individual en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) sea más económico que obtener cobertura a través del empleador suyo o de su cónyuge.
¿Qué significa “asequible” cuando nos referimos a la cobertura patrocinada por el empleador?
Asequible en este caso significa que su empleador, el empleador de sus padres o el de su cónyuge debe ofrecer cobertura para usted que le costaría al empleado, por la póliza del empleado solamente, menos del 9.02% del ingreso familiar del empleado por la prima mensual. Esta política debe alcanzar los estándares de un nivel bronce.
Si el plan que ofrece su empleador no reúne estos requisitos, podría calificar para ayuda del gobierno a través de subsidios de impuestos a fin de reducir la prima de un plan individual. Obtenga más información sobre las reglas de asequibilidad para integrantes de la familia y cómo afectan la elegibilidad para créditos de impuestos en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
Nota: Antes del 2023, el cónyuge o hijos de un empleado no calificaban para subsidios en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) si el empleador ofrecía cobertura que era asequible por la póliza del empleado solamente, incluso si el costo de agregar al resto de la familia no era asequible. A esto se le llamaba “tecnicismo familiar” (“family glitch” en inglés).
¿Hay alguna razón por la cual tener cobertura pública y privada a la vez?
Sí. Si tiene cobertura médica privada, o tiene acceso a ella, en muchos casos tiene sentido inscribirse en cobertura médica privada y pública también. Con la cobertura privada, podría tener una gama más amplia de médicos y otros proveedores de servicios médicos para elegir que con la cobertura pública. Sin embargo, la cobertura pública podría pagar algunos servicios que muchos planes privados no cubren, como transporte, servicios de enfermería privados y servicios de asistente de cuidado personal (personal care assistant, PCA).
¿Qué sucede si no obtengo ninguna cobertura?
Es arriesgado no tener cobertura: podría tener un accidente en algún momento y la atención médica es sumamente costosa. Al tener cobertura médica, puede recibir atención médica cuando la necesite.
No existen buenas excusas para no tener seguro. Para encontrar la opción de cobertura médica indicada para usted, siga leyendo los artículos en la sección de cobertura médica de DB101.
Nota: Aunque es muy importante tener cobertura médica, a partir de 2019 no hay penalidad fiscal por no tener cobertura.
¿Cuál es la diferencia entre la cobertura completamente asegurada y la autoasegurada?
Los empleadores de Arizona pueden ofrecer planes completamente asegurados o autoasegurados. En un plan completamente asegurado, el empleador adquiere el seguro para sus empleados a través de una empresa aseguradora y le paga las primas a esa empresa, y la empresa aseguradora es responsable de proporcionar los costos de la atención médica, según se acuerde en la póliza. Los planes completamente asegurados están sujetos a reglamentación federal y estatal.
Con un plan autoasegurado (o autofinanciado), el empleador destina sus propios fondos para cubrir costos de los gastos médicos del empleado directamente, no a través de una aseguradora. Para el empleado, un plan autoasegurado podrían parecer funcionar en gran medida como un plan completamente asegurado. Sin embargo, los planes autoasegurados solo están sujetos a reglamentaciones federales, no estatales y, por lo tanto, podrían no ofrecer todos los beneficios que un plan completamente asegurado está obligado a ofrecer.
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Dificultades frecuentes
No tener cobertura médica porque piensa que será demasiado costosa
Antes, a algunas personas se les hacía imposible encontrar cobertura médica que fuera asequible y satisficiera sus necesidades. A partir de 2014, hay más opciones que antes. Ahora, debe de haber una opción para casi todo el mundo, independientemente de si tiene una discapacidad. La cobertura médica exacta indicada para usted dependerá de cosas como el ingreso de su familia, si tiene acceso a cobertura médica patrocinada por el empleador, su edad, dónde vive, si consume productos de tabaco y si tiene una discapacidad.
Si tiene la opción de cobertura patrocinada por el empleado u otros programas de salud públicos, como Medicare o AHCCCS, probablemente sean su mejor alternativa.
Si no, probablemente terminará adquiriendo un plan individual a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) y el gobierno podría ayudarle a pagar ese plan. Aclaración: No hay límite de ingreso para recibir subsidios para el pago de las primas de los seguros privados individuales. (Antes del 2021, el límite era del 400% de FPG.) Para recibir subsidios, todavía tiene que cumplir con los otros requisitos y la prima que paga depende de su ingreso y su plan.
Nota: Aunque es muy importante tener cobertura médica, a partir de 2019 no hay penalidad fiscal por no tener cobertura.
No entender los gastos que implica la cobertura médica privada
Al tomar decisiones sobre la cobertura médica y comprar los distintos tipos de planes, asegúrese de entender todos los costos de un plan. Estos costos incluyen:
- Las primas, un monto mensual que tiene que pagarse utilice o no sus servicios médicos. Si tiene cobertura patrocinada por el empleador, su empleador paga parte o la totalidad de la prima y usted paga lo que el empleador no pague. Si tiene cobertura individual, usted paga la totalidad de la prima, aunque el gobierno podría ayudarle a pagar a través de subsidios de impuestos si su ingreso es lo suficientemente bajo.
- Los copagos, un monto fijo que tiene que pagar por una consulta o servicio médico. El monto exacto del copago varía en función del servicio que reciba: medicamentos, consultas con especialistas, pruebas de laboratorio, radiografías, visitas a la sala de emergencias y otros servicios todos pueden tener distintos copagos.
- El coseguro, un porcentaje fijo del costo de una consulta o servicio que debe pagar.
- Un deducible, un monto fijo de dinero que paga de su propio bolsillo cada año antes de que la aseguradora comience a pagar ciertos servicios, incluida atención en el hospital, visitas a la sala de emergencias y medicamentos de marca recetados. Una vez que haya pagado el deducible, no tendrá que pagarlo de nuevo hasta el siguiente año natural.
Adquirir un plan individual sin plantearse detenidamente la cobertura proporcionada por el empleador o la cobertura pública.
Si su empleador, o el empleador de sus padres o de su cónyuge ofrecen cobertura médica, en la mayoría de los casos, esta será menos costosa que si adquiriera un plan individual en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
Si su empleador le ofrece cobertura médica que le costaría, por su póliza solamente, menos del 9.02% del ingreso de su familia, y esa cobertura cumple con con cierto nivel de beneficios, no calificará para ayuda del gobierno para reducir la prima un plan individual adquirido a través de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Esto significa que, si decide adquirir un plan médico individual, tendrá que pagar el precio total, lo cual probablemente será más de lo que pagaría si usa la cobertura proporcionada por su empleador.
Nota: Antes del 2023, el cónyuge o hijos de un empleado no calificaban para subsidios en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) si el empleador ofrecía cobertura que era asequible por la póliza del empleado solamente, incluso si el costo de agregar al resto de la familia no era asequible. A esto se le llamaba “tecnicismo familiar”. Obtenga más información sobre las reglas de asequibilidad para integrantes de la familia y cómo afectan la elegibilidad para créditos de impuestos en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).
Creer que tiene que adquirir la misma cobertura médica para cada integrante de su familia
Podría haber situaciones en que tenga más sentido que distintos integrantes de su familia adquieran cobertura médica de distintas formas. No debe pensar que solo porque un integrante de su familia tiene un cierto plan, la familia completa tiene que estar en el mismo.
Por ejemplo, digamos que usted trabaja para una empresa que solo ofrece cobertura médica para usted y sus hijos, pero no su cónyuge. Usted podría tomar la cobertura para usted, y su cónyuge podría adquirir cobertura en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Como su empleador no ofrece cobertura para su cónyuge, este último podría incluso calificar para obtener ayuda del gobierno pagando un plan individual a través de subsidio de impuestos.
Como puede ver, en ciertas situaciones, puede tener sentido que dentro de una familia opten por distintos tipos de cobertura para distintos familiares.
No inscribirse en cobertura privada porque tiene cobertura pública
Si tiene cobertura de salud pública, en muchos casos, tiene sentido inscribirse también en cobertura médica privada. Con la cobertura privada, podría tener una gama más amplia de médicos y otros proveedores de servicios médicos para elegir que con la cobertura pública. Sin embargo, la cobertura pública podría pagar algunos servicios que muchos planes privados no cubren, como transporte, servicios de enfermería privados y servicios de asistente de cuidado personal (personal care assistant, PCA).
También
Próximos pasos
Más información
Para obtener más información sobre la cobertura patrocinada por el empleador:
- Comuníquese con el departamento de Recursos Humanos de su empleador. Allí sabrán los detalles específicos de las opciones de cobertura médica que ofrece.
- Hable con un/a consultor/a de incentivos de trabajo sobre cómo su discapacidad afecta su cobertura médica.
- Eche un vistazo a las guías sobre seguros del Departamento de Seguros de Arizona.
- Verifique cómo funciona la interacción entre Medicare y la cobertura médica privada en Cómo funciona Medicare con otros tipos de seguro.
- Llame al Programa Estatal de Asistencia con Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) al 1-800-432-4040 para más información sobre la interacción entre la cobertura pública y privada.
AZ LINKS – Un Centro de Recursos para Personas Discapacitadas
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El sitio web AZ Links del Centro de Recursos para Personas Discapacitadas y de la Tercera Edad (ADRC) ayuda a personas de edad avanzada, a personas discapacitadas, a los miembros de sus familias y al personal que las cuida a localizar recursos y servicios que puedan satisfacer sus necesidades para la vida independiente, su discapacidad, sus necesidades de vivienda, económicas y de salud. |
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