Ejemplo

La historia de Julia

Julia acaba de empezar en un trabajo nuevo. Está muy entusiasmada de que este trabajo tiene beneficios, incluida cobertura médica grupal patrocinada por el empleador. La empresa para la que trabaja ofrece dos planes distintos de los que puede elegir: un plan de una organización de administración de la salud (health maintenance organization, HMO) y un plan de una organización de proveedores preferidos (preferred provider organization,PPO).

Julia no está segura de cuál plan es mejor, por lo que decide investigar en línea para conocer las diferencias entre estos. Después de investigar un poco, Julia piensa que entiende de qué trata cada uno de estos tipos de planes, pero aún no sabe cuál es mejor para ella, ni cuánto cuestan.

Decide hablar con la gerente de recursos humanos de su empresa, Marjorie, sobre cuánto costaría cada uno de estos planes distintos. Se entera de que tendría que pagar $50 al mes si se inscribe en el plan PPO, pero no tendría prima mensual con el plan HMO. Esto la confunde, porque pensaba que toda la cobertura médica era gratuita cuando se adquiría a través del empleo.

Marjorie le explica que cada plan médico requiere una prima mensual y que la empresa paga hasta $200 de esa prima. El costo de la prima que supere los $200 la pagará el empleado

Con el plan HMO, el costo total es de $200 al mes, por lo que la empresa cubriría el costo total y el empleado no tendría que pagar nada.

Con el plan PPO, el costo total es de $250 al mes, por lo que la empresa pagaría los primeros $200 y el empleado pagaría los $50 restantes.

Julia empieza a preguntarse por qué una persona elegiría pagar más cuando podría adquirir un plan por menos dinero. Se lo pregunta a Marjorie. Marjorie le dice que depende de lo que la gente esté buscando en un plan.

Explica: “Nuestro plan más costoso es el PPO, y ese plan brinda mucha libertad y flexibilidad. Puede ir directo al especialista cuando lo necesita y hay muchos más médicos para elegir. Con el HMO, su atención médica la maneja un médico primario (PCP), quien le remite a un especialista cuando el PCP entiende que es necesario. Así que su PCP maneja su atención médica, lo cual reduce los costos del seguro, y esa es una de las razones por las que es más barato”.

Poder tener la opción de elegir sus médicos es importante para Julia, pero también lo es el costo. Entiende por qué el plan PPO es más caro, porque uno puede elegir entre más médicos y no hay que acudir con un PCP. Pero aún está confundida. ¿Por qué pagaría $50 al mes por un plan cuando hay una opción gratuita?

Marjorie le explica que hay algunos costos adicionales. “Ambos planes tienen lo que se llama un copago. Cada vez que recibe un servicio médico, usted paga el copago. Estos planes todos tienen distintos copagos. Comparemos los planes HMO y PPO. El plan PPO de $50 requiere que usted pague $20 cada vez que reciba un servicio médico, mientras que el plan HMO “gratuito” requiere que pague $45 por cada servicio médico”.

Julia cae en cuenta de que, si no tiene planes de ir al médico muy seguido, tiene más sentido optar por el plan “gratuito”. Pero si termina yendo al médico tres veces al mes, pagaría $45 cada vez... ¡serían $135 al mes! Si acude al médico tres veces al mes con el plan PPO, pagaría la prima de $50, más $20 por cada consulta, lo que suma $110 al mes. Así, si acudirá al médico con más frecuencia, le ahorra dinero pagar una prima más alta por adelantado.

También se entera de que el plan HMO tiene un deducible de $500, lo que significa que tendría que gastar $500 en gastos médicos antes de que el plan comience a ayudarle a pagar los costos.

Marjorie le da algunos folletos sobre los distintos planes para que los lea. Hay muchos distintos factores. Finalmente, Julia decide hacer una lista de las cosas que son más importantes para ella sobre un plan médico. Debido a su discapacidad, acude al médico con frecuencia para exámenes y estudios, por lo que necesita un plan en el cual sea económico acudir al médico con frecuencia. También ha vivido con su discapacidad por años, y ha aprendido sobre el tipo de atención que necesita, por lo que le gustaría poder ver a un especialista sin una referencia. Por último, no puede pagar más de $200 al mes en su atención médica, incluidos los pagos de la prima y los copagos.

Se fija de nuevo en cada uno de los planes. Decide que el plan PPO es el mejor para ella, ya que le dará la opción de ver a un especialista sin una referencia; se le hará más económico acudir al médico más seguido; no tiene deducible, y le permitirá hacer que sus costos médicos mensuales sean manejables.