Qué se cubre

Los planes de cobertura médica ahora están mucho más estandarizados que antes. En el pasado, muchos planes no cubrían servicios importantes, como el parto o los servicios de salud mental. Ahora, la mayoría de los planes deben cubrirlos:

• Los planes de grupos pequeños (empleadores con 50 empleados o menos) y los planes individuales deben cubrir una serie de beneficios que se llaman los beneficios médicos esenciales. Aclaración: Algunos empleadores pequeños podrían todavía ofrecer planes viejos que no cubren estos beneficios esenciales cuando son planes establecidos antes de la Ley de Cuidado Médico Asequible (ACA) en 2010.
• Los planes de grupos más grandes (empleadores con más de 50 empleados) tienen más flexibilidad, pero aún tiene que proveer un nivel mínimo de cobertura. Si trabaja en una empresa más grande, pregunte a su empleador sobre los servicios exactos que sus planes cubren.

Lo más importante que variará es cuánto tendrá que pagar; e incluso en ese caso, hay límites para cuánto su seguro puede cobrarle a usted por su atención.

Beneficios comunes

Estos son los beneficios médicos esenciales que los planes deben cubrir si son patrocinados por empleadores con 50 empleados o menos (las empresas más grandes suelen ofrecer beneficios parecidos):

• Servicios ambulatorios para pacientes (atención que recibe sin ser ingresado en el hospital)
• Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Maternidad y cuidado del recién nacido (atención antes y después de que nazca el bebé)
• Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas, lo que incluye:
  • Vacunas para muchas enfermedades
  • Detección de distintas afecciones
  • Consejería para algunos problemas de salud
  • Cuidado preventivo para la mujer
  • Cuidado preventivo para niños
• Medicamentos recetados
• Servicios de laboratorio
• Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (servicios y dispositivos para ayudar a las personas con lesiones, discapacidad o afecciones crónicas a adquirir o recuperar sus habilidades físicas y mentales)
• Servicios para trastornos de salud mental y uso de substancias, incluido tratamiento psiquiátrico (esto incluye consejería y psicoterapia)
• Servicios pediátricos para niños, incluido cuidado bucal y de la vista

Beneficios menos comunes

Existen ciertos tipos de atención médica que los planes no tienen que cubrir. Estos son algunos ejemplos de servicios que podrían no estar cubiertos:

• Tratamientos de fertilidad
• Cirugía cosmética (a menos que sea necesario desde el punto de vista médico)
• Atención dental para adultos
• Atención de la vista para adultos
• Medicina alternativa, como acupuntura

Es posible que haya planes patrocinados por el empleador a los que puede acceder que cubren estas cosas. Sin embargo, ningún plan está obligado a ofrecerlas y los planes que las ofrezcan probablemente serán más costosos.

Diferencias entre los planes

Su empleador (o el de su cónyuge o sus padres) podría permitirle elegir entre más de una opción de cobertura médica. Las verdaderas diferencias entre los planes radican en si ofrecen o no beneficios, qué médicos puede visitar, de cuánto será su prima mensual y cuánto tiene que pagar cada vez que acude al médico o necesita otro servicio médico.