Qué se cubre

La cobertura médica ahora está mucho más está que antes. En el pasado, muchos planes no cubrían servicios importantes, como partos o servicios de salud mental. Ahora, todos los planes deben cubrir un conjunto de beneficios llamados beneficios médicos esenciales (Essential Health Benefits, EHB).

Todas las opciones de cobertura médica individual, pública o patrocinada por el empleador deben cubrir sus necesidades en torno a estos beneficios médicos esenciales. Lo más importante variará es cuánto tendrá que pagar, y esto lo miraremos más adelante; e incluso en ese caso, hay límites para cuánto su seguro puede cobrarle a usted por su atención.

Beneficios médicos esenciales

Estos son los beneficios médicos esenciales que todos los planes deben proveer:

• Servicios ambulatorios para pacientes (atención que recibe sin ser ingresado en el hospital)
• Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Maternidad y cuidado del recién nacido (atención antes y después de que nazca el bebé)
• Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas, lo que incluye:
  • Vacunas para muchas enfermedades
  • Detección de distintas afecciones
  • Consejería para algunos problemas de salud
  • Cuidado preventivo para la mujer
  • Cuidado preventivo para niños
• Medicamentos recetados
• Servicios de laboratorio
• Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (servicios y dispositivos para ayudar a las personas con lesiones, discapacidad o afecciones crónicas a adquirir o recuperar sus habilidades físicas y mentales)
• Servicios para trastornos de salud mental y uso de substancias, incluido tratamiento psiquiátrico (esto incluye consejería y psicoterapia)
• Servicios pediátricos para niños, incluido cuidado bucal y de la vista

Beneficios médicos no esenciales

Existen ciertos tipos de atención médica que los planes no tienen que cubrir. Estos son algunos ejemplos de servicios que podrían no estar cubiertos:

• Tratamientos de fertilidad
• Cirugía cosmética (a menos que sea necesario desde el punto de vista médico)
• Atención dental para adultos
• Atención de la vista para adultos
• Medicina alternativa, como acupuntura

Es posible que haya planes patrocinados por el empleador a los que puede acceder que cubren estas cosas. Sin embargo, ningún plan está obligado a ofrecerlas y los planes que las ofrezcan probablemente serán más costosos.

Diferencias entre los planes

Su empleador (o el de su cónyuge o sus padres) podría permitirle elegir entre más de una opción de cobertura médica. Todas estas opciones deben ofrecer los mismos beneficios de salud esenciales. Las verdaderas diferencias entre los planes radican en si ofrecen o no beneficios no esenciales, qué médicos puede visitar, de cuánto será su prima mensual y cuánto tiene que pagar cada vez que acude al médico o necesita otro servicio médico.