Cobertura patrocinada por un empleador

Lo que usted paga

Aquí examinaremos los tipos de gastos que tiene que pagar si recibe cobertura patrocinada por el empleador. A continuación, veremos los factores que pueden hacer que esos gastos suban o bajen.

Gastos

Para los planes patrocinados por el empleador:

  • El empleador ofrecerá pagar toda o parte de la prima mensual para el empleado, los hijos de este, y el cónyuge del empleado.
  • El empleado también podría tener que pagar parte de la prima mensual.
  • Todas las personas cubiertas por el plan tendrán que pagar cargos adicionales al recibir ciertos servicios médicos.

La prima mensual

La prima mensual es un monto fijo de dinero que tiene que pagarse cada mes para que el plan le cubra, independientemente de que reciba servicios médicos ese mes. Por lo general, el empleador pagará una parte de la prima y el empleado pagará una parte.

Los planes del empleador suelen ofrecer una opción de cobertura para el empleado que le cuesta al empleado, por la prima del empleado solamente, menos del 9.12% del ingreso familiar. Esta es la definición de cobertura asequible en las leyes federales. Esta política debe alcanzar los estándares de un nivel bronce.

Ejemplo

Si gana $2,000 al mes en su trabajo y su empleador ofrece cobertura, su empleador debe ofrecer un plan en que no tenga que pagar más de $182 al mes (9.12% de su ingreso) por la prima. Si la prima de su cobertura cuesta $300, el empleador debe aportar al menos $118, para que usted pague menos de $182.

El empleador podría ofrecerse a pagar la prima de otros integrantes de su familia cubiertos por el plan, o podría requerir que el empleado pague la totalidad de la prima de otros integrantes de su familia. No hay límite legal para el monto que el empleado podría tener que pagar por la cobertura de sus familiares.

Nota: Antes del 2023, el cónyuge o hijos de un empleado no calificaban para subsidios en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) si el empleador ofrecía cobertura que era asequible por la póliza del empleado solamente, incluso si el costo de agregar al resto de la familia no era asequible. A esto se le llamaba “tecnicismo familiar”. Esto cambió a partir del 2023. Obtenga más información sobre las reglas de asequibilidad para integrantes de la familia y cómo afectan la elegibilidad para créditos de impuestos en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).

Cargos adicionales cuando recibe servicios

Cada vez que recibe atención médica, es posible que tenga que pagar cargos adicionales. Los cargos que tendrá que pagar y cuánto tiene que pagar depende de su plan; algunos planes solo tienen copagos, mientras que otros tienen copagos, coseguro y deducibles.

Los copagos son un monto fijo que tiene que pagar por una consulta o servicio médico. El monto exacto del copago varía en función del servicio que reciba: medicamentos, consultas con especialistas, pruebas de laboratorio, radiografías, visitas a la sala de emergencias y otros servicios todos pueden tener distintos copagos.

Ejemplo

Bajo el plan que ofrece su empleador, Elisa, su esposo y su hijo tienen que pagar $40 cada vez que acuden al médico, $20 por cada medicamento recetado y $30 por cada prueba de laboratorio.

El coseguro es un porcentaje fijo del costo de una consulta o servicio que debe pagar.

Ejemplo

Bajo el plan que ofrece su empleador, Elisa, su esposo y su hijo tienen que pagar 20% del costo de cualquier cirugía. Por lo tanto, si Elisa se somete a una cirugía que cuesta $5,000, tiene que pagar $1,000 y su seguro le cubre el resto.

Un deducible es un monto fijo de dinero que paga de su propio bolsillo cada año antes de que la aseguradora comience a pagar ciertos servicios, incluida atención en el hospital, visitas a la sala de emergencias y medicamentos de marca recetados. Una vez que haya pagado el deducible, no tendrá que pagarlo de nuevo hasta el siguiente año natural.

Consejo: Si tiene que pagar un deducible antes de que su plan médico pague sus medicamentos, explore las opciones disponibles para ver dónde puede conseguirlos a un precio más económico. Algunas tiendas podrían tener medicamentos genéricos por un precio mucho más bajo que su farmacia usual, desde hasta $5 o menos por algunos medicamentos.

Ejemplo

Bajo el plan que ofrece su empleador, Elisa, su esposo y su hijo tienen que pagar un deducible familiar anual de $2,000 antes de que el plan pague su atención en el hospital. Si necesita quedarse en el hospital por varios días para recuperarse de su operación, pagará todos los costos de su bolsillo hasta alcanzar $2,000 en gastos médicos. Después de que haya pagado esa cantidad, también tiene que pagar 20% del resto del costo. Si alguien más que esté cubierto por ese plan regresa al hospital más adelante ese año, no tendrá que volver a pagar el deducible.

Gastos máximos de bolsillo

Cada plan tiene un monto máximo que tiene que pagar cada año en cargos por los servicios médicos (copagos, coseguro y deducible). Este límite para sus gastos de bolsillo no incluye el dinero que destina a pagar las primas mensuales. El monto exacto del máximo de bolsillo dependerá de su plan y puede oscilar entre $2,000 hasta $9,450 para una persona o $18,900 para una familia.

Ejemplo

Plan patrocinado por el empleador de Elisa para ella, su esposo y su hijo:

  • Tiene una prima de $500 al mes
    • Su empleador paga $350 al mes
    • Ella paga $150 al mes
  • Requiere copagos de $40 por las consultas con el médico y de $20 por los medicamentos genéricos
  • Requiere coseguro del 20% para atención en el hospital y cirugía ambulatoria
  • Tiene un deducible familiar de $2,000
  • Tiene un máximo de bolsillo familiar de $5,000.

Cuando el esposo de Elisa tiene un accidente automovilístico y va a la sala de emergencias, tiene que pagar el deducible completo de $2,000, ya que no lo había pagado ese año. El accidente también lo obliga a someterse a una cirugía grande que cuesta $15,000. Como ya han pagado el deducible anual, ahora les toca pagar el coseguro de 20%, lo que significa que pagan $3,000 por la operación y el plan médico patrocinado por el empleado cubre el resto. Entre los $2,000 que pagaron por la visita a la sala de emergencias y los $3,000 que pagaron por la operación, alcanzan su máximo de bolsillo familiar de $5,000 por el año.

Su esposo tiene que quedarse en el hospital tres días recuperándose de la operación, y también necesita tomar una serie de medicamentos para ayudarlo a recuperarse y prevenir infecciones. Por lo general, la familia tendría que pagar el coseguro de 20% por la hospitalización y un copago de $20 por cada medicamento; sin embargo, como ya gastaron su máximo de bolsillo por el año, no tienen que pagar nada más: su seguro lo cubrirá todo. De hecho, fuera de continuar pagando $150 al mes por la prima (mientras que el empleador de Elisa sigue pagando $350 al mes), la familia de Elisa no tendrá que pagar nada por su atención médica el resto del año.

Factores que afectan el monto que paga

El monto que paga por estos gastos si adquiere un plan patrocinado por el empleador depende de cuatro factores principales.

  • Cuánto de la prima el empleador se ofrece a pagar
  • Los planes que ofrece el empleado y el plan que usted elija
  • La edad de las personas cubiertas por el plan, y
  • Si consume tabaco.

Cuánto su empleador ofrece pagar

Ya hablamos de cuánto el empleador podría ofrecer pagar cada mes por la prima de un plan para el empleado y los integrantes de su familia. Por lo general, el empleador ofrecerá pagar la mayoría de la prima del empleado o esta en su totalidad, mientras que paga parte de la prima por los integrantes de la familia.

Los planes que ofrece el empleador

El empleador tiene la habilidad de decidir en qué planes médicos pueden inscribirse los empleados y sus familias. Algunos empleadores ofrecen solo una opción, mientras que otros ofrecen muchas opciones. Las primas mensuales de los planes podrían depender de dónde se ubique su empleador; los planes que ofrece un empleador en un lugar podrían ser más costosos que los que ofrecen los empleadores en otros lugares.

Por lo general, el empleador ofrecerá pagar una cierta cantidad por la prima de sus empleados y sus familias. Si un empleador ofrece más de una opción y un empleado elige un plan con una prima mensual más alta, el empleado es responsable de pagar el monto adicional cada mes.

Ejemplo

El empleador de Ashley se ofrece a pagar $200 por su prima cada mes. El plan más económico que ofrece su empleador cuesta $200 al mes, por lo que si Ashley lo escoge, no tendrá que pagar nada por su propia prima. Sin embargo, decide que quiere un plan que tenga copagos más bajos cuando acuda al médico. El plan que le gusta cuesta $250 al mes. Su empleador aún pagará $200 al mes por la prima, mientras que Ashley pagará $50 al mes.

El plan que elija

Si su empleador ofrece más de un plan, usted podrá hacer un equilibrio entre el costo de la prima y el plan que recibe.

En términos generales, hay dos decisiones que puede tomar que incidirán en la prima mensual que pagará por su plan patrocinado por el empleador:

  1. El costo de otros cargos. Si elige un plan con una prima más alta, sus copagos, coseguro, deducible y máximo de bolsillo serán más bajos cuando necesite servicios médicos.
  2. El tipo de plan que adquiera. Hay tres posibilidades principales, los planes HMO y los planes EPO siendo por lo general menos costosos y los PPO siendo más costosos:
    • Organizaciones de administración de la salud (health maintenance organizations, HMO)
      • Los planes de organizaciones de administración de la salud (HMO) tienen una red específica de proveedores médicos, incluidos médicos, hospitales, laboratorios y farmacias, y usted no puede recibir tratamiento de otras personas excepto en una emergencia.
      • Usted tiene un médico primario (primary care provider, PCP) y podría tener que acudir a este para que le dé una referencia antes de recibir tratamiento con un especialista.
    • Organizaciones de proveedores preferidos (preferred provider organizations, PPO):
      • Tienen una red de médicos y usted puede ver a cualquiera, incluidos especialistas, son una referencia.
      • Puede recibir atención médica fuera de la red, pero es más costosa.
    • Organizaciones de proveedores exclusivos (exclusive provider organizations, EPO):
      • Estos tienen una red específica de proveedores médicos, incluidos médicos, hospitales, laboratorios y farmacias, y usted no puede recibir tratamiento de otras personas excepto en una emergencia.
      • No necesita una referencia del PCP para ver especialistas.

Su edad

Dependiendo de su empleador, las primas del plan podrían ser más altas mientras mayor sea. Aunque el monto que tiene que pagar el empleado por su propia cobertura está limitado por la ley al 9.12% del ingreso familiar del empleado, no hay límite para cuánto el empleado puede tener que pagar por tener a su cónyuge o hijos cubiertos.

Si consume tabaco

Si consume tabaco, pagará una prima que es 50% más que lo que pagan los usuarios que no lo consumen.

Factores que debe tener en cuenta

Estas son algunas preguntas que debe considerar al comparar planes:

  • ¿Cuánto puede pagar por su prima cada mes?
  • ¿Con cuánta frecuencia acude al médico o necesita otros servicios médicos? Intente sumar los copagos que tendría que pagar por esas citas cada mes. ¿Puede pagarlas?
  • ¿Le gustan sus médicos actuales? ¿Qué tipos de cobertura médica aceptan? ¿Está dispuesto a cambiar de médico para ahorrar dinero?
  • ¿Estaría conforme con un médico primario que le refiera a especialistas cuando lo necesita? ¿O prefiere poder programar citas con especialistas por su cuenta?
  • ¿Se siente cómodo teniendo un deducible para atención en el hospital, cirugía ambulatoria y servicios en la sala de emergencias?

Cada familia tiene una situación distinta, y las respuestas correctas dependerán de sus necesidades concretas. Por ejemplo, si sabe que tendrá que ir mucho al médico, tal vez quiera asegurarse de que no tenga copagos altos. O bien, si apenas va al médico, tal vez prefiera una prima más baja.

Formas libres de impuestos de ahorrar para gastos médicos

Hay varias maneras en que puede ahorrar dinero para sus gastos médicos. La gran ventaja de estas cuentas es que le permiten ahorrar el dinero libre de impuestos. Mientras más alta sea la tasa de impuestos que paga por sus ganancias, más le ayudarán estos planes de ahorros. Si no tiene una tasa de impuestos alta, probablemente no le ayuden mucho.

Cuentas de ahorros para la salud (HSA)

Algunos planes médicos le permiten crear cuentas de ahorros de salud (health savings accounts, HSA) para ahorrar dinero que le permita pagar por ciertos gastos médicos aprobados. Por ejemplo, podría usar el dinero en esta cuenta para pagar gastos como consultas con médicos o recetas que no pague su seguro antes de alcanzar su deducible.

Usted decide cuánto dinero depositar en la cuenta, hasta un cierto límite, y no tiene que pagar impuestos por el dinero que deposite allí. Puede obtener un plan médico con una HSA si su empleador ofrece planes con esta opción.

Para obtener más información sobre las HSA, visite el sitio web del Departamento del Tesoro de EE. UU.

Acuerdos de gasto flexible (FSA)

Los acuerdos de gasto flexible (flexible spending arrangement, FSA) son un tipo de cuenta que solo puede obtenerse como beneficio a través de su empleador. Usted puede aportar dinero a su FSA a través de deducciones de nómina automáticas y no tiene que pagar impuestos por el dinero que deposita en la cuenta. Su empleador puede optar por hacer aportaciones a su cuenta también.

El dinero de esta cuenta se usa para reembolsarle por los gastos médicos calificados que tenga que pagar y que no estén cubiertos por su seguro. Aunque usted puede decidir cuánto dinero quiere aportar a la cuenta, por lo general, tiene que usar todo el dinero en esta antes de que termine el año, o lo perderá.

Si opta por una cuenta FSA, asegúrese de calcular el monto de dinero que realmente utilizará, llevar un seguimiento de sus gastos y pagarlos usando la cuenta FSA.

Para más información y obtener más información sobre si su empleador ofrece cuentas FSA, hable con el departamento de recursos humanos de su empleador.

También