Medicare

Cuando usted trabaja, parte del dinero que gana se deduce automáticamente de su cheque de pago y se deposita en un fondo de Medicare, junto con las contribuciones hechas por otros trabajadores. Si usted tiene que dejar de trabajar debido a una discapacidad, Medicare sacará dinero de este fondo y lo utilizará para ayudarle a pagar sus gastos médicos. El gobierno federal opera el programa Medicare, aunque algunos de sus aspectos los operan compañías de seguros privadas, entre ellos su cobertura para medicamentos recetados.

Al igual que cualquier programa de seguro, Medicare tiene reglas detalladas sobre quiénes pueden participar en el programa y aplica límites a los costos médicos que ayudará a pagar. Medicare es muy complicado porque en realidad es un conjunto de programas en vez de un solo plan. Cada programa le ayuda a pagar un aspecto distinto de la atención médica que usted recibe. Los programas se llaman “Partes” y están distinguidos por letras. La Parte D de Medicare es el programa que le ayudará a pagar el costo de sus medicamentos recetados. Es el programa que explicaremos aquí.

Para leer una descripción detallada de todas las partes de Medicare, lea el artículo de DB101 sobre Medicare.

La cobertura para medicamentos recetados de la Parte D

La Parte D de Medicare se llama también la cobertura para medicamentos recetados de Medicare o MedicareRx. En el programa de la Parte D, compañías privadas ofrecen cobertura para medicamentos recetados a quienes tienen la cobertura de Medicare. Cada plan tiene una lista de los medicamentos cuyos costos le ayudarán a pagar si usted se inscribe en ese plan. A esta lista se le llama formulary (formulario) en inglés.

La cobertura de la Parte D no le dará medicamentos enteramente gratis. Generalmente, usted será responsable de pagar los siguientes gastos:

  • Una prima mensual. Este término significa la cantidad de dinero que usted tiene que pagar cada mes a la administradora de su plan de la Parte D, sin que importe si compra medicamentos o no.
  • Un deducible. Este término significa que su plan de la Parte D no pagará el costo de ninguno de sus medicamentos antes de que usted haya pagado de su bolsillo cierta cantidad de dinero por medicamentos.
  • Copagos o coseguros. El copago es la cantidad de dinero que usted tiene que pagar por su cuenta cada vez que compra un medicamento. El coseguro es el porcentaje que usted tiene que pagar de su bolsillo del precio de un medicamento.

Los montos de la prima, del deducible, del copago y del coseguro cambian el 1º de enero de cada año. Si usted tiene derecho a recibir el Subsidio para Personas con Bajos Ingresos de Medicare, posiblemente no tendrá que pagar todos estos gastos. Las personas inscritas en la Parte D y también en el Sistema de Cuidados a Largo Plazo de Arizona (ALTCS) no tienen la obligación de compartir los costos de medicamentos cubiertos por la Parte D.

A las personas que participan en un Programa de Ahorro de Medicare y reciben beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o son elegibles para obtener cobertura médica tanto del Sistema de Control de los Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS) como de Medicare se les aplican reglas especiales relacionadas con la inscripción en planes de la Parte D, el cambio de un plan a otro y el pago de costos.

Cómo obtener la cobertura de la Parte D

Hay dos maneras de obtener la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D:

  1. Inscribirse en un plan que ofrece solamente cobertura de medicamentos recetados. Estos planes se llaman en inglés Stand Alone Prescription Drug Plans. Para poder inscribirse, es necesario haberse inscrito en la Parte A y/o en la Parte B de Medicare Original o en un plan Medicare Advantage que no ofrece cobertura para medicamentos recetados.
  2. A través de su Organización para el Mantenimiento de la Salud de Medicare Advantage (HMO), Organización de Proveedores Preferidos (PPO), Plan Privado de Pago-por-Servicio, o Plan para Necesidades Especiales. La mayoría de estos planes ofrecen cobertura para medicamentos recetados como parte de su paquete más grande de beneficios de Medicare. A sus planes de beneficios relacionados con medicamentos se les llama en inglés Medicare Advantage – Prescription Drug (MA-PD) plans.

No se le exige obtener la Parte D de Medicare si tiene la cobertura de Medicare. A continuación, mencionamos un par de factores que le conviene considerar al decidir si quiere la Parte D o no:

  • Si usted tiene cobertura para medicamentos recetados a través de su empleador, de un sindicato, de un fondo de jubilación o de la Administración de Veteranos (Veterans Administration —VA), esos beneficios posiblemente serán mejores que los ofrecidos por la Parte D de Medicare. Si usted tiene cobertura para medicamentos de otra fuente, compare los beneficios conforme a su póliza actual con los de un plan de la Parte D de Medicare. Una manera de compararlos es preguntar a la aseguradora que cubre sus medicamentos recetados si su cobertura es una “cobertura acreditable” (creditable coverage). Este término significa que su cobertura es tan buena como la de la Parte D de Medicare, o hasta mejor. Luego, pregunte qué pasará si usted obtiene la cobertura de la Parte D. Es posible que algunos planes de seguro no le permitan descontinuar su cobertura para medicamentos recetados sin perder otros beneficios, y que algunos planes no le permitan recuperar su cobertura si cambia de opinión.
  • Si usted no se inscribe en un plan de la Parte D de Medicare durante su período de inscripción inicial y cambia de opinión más tarde, se le aplicará una multa cuando se inscribe. Posiblemente le convenga inscribirse en un plan económico de la Parte D de Medicare para evitar esta multa. Si tiene cobertura actualmente conforme a otro plan de seguro, podrá cambiar de ese plan a un plan de la Parte D después del período de inscripción inicial sin tener que pagar una multa.

Cómo seleccionar un plan de la Parte D

El plan de la Parte D que se adapte mejor a sus necesidades depende de los medicamentos que usted necesite. Para seleccionar un plan de la Parte D, haga una lista que incluya la siguiente información:

  • Todos los medicamentos que usted esté tomando, inclusive:
    • Las dosis
    • La frecuencia con que los toma
    • Si son genéricos o de marca
  • Pregunte a su médico/a si existen substitutos posibles para los medicamentos que está tomando
  • La farmacia donde prefiere obtener sus medicamentos y si prefiere hacer sus pedidos por correo.

Una vez recopilada esta información, usted podrá utilizarla para comparar sus opciones en línea utilizando el Buscador de Planes para Medicamentos Recetados de Medicare.

La brecha en la cobertura (donut hole)

La Parte D de Medicare tiene una brecha en la cobertura para medicamentos recetados llamada en inglés el donut hole. Hasta el año 2011, cuando los costos de los medicamentos recetados de una persona ascendían a cierto monto, Medicare dejaba de pagar el costo de sus medicamentos recetados. La persona tenía que pagar de su propio bolsillo el 100% de los costos de sus medicamentos recetados hasta haber pagado el monto máximo pagadero de su bolsillo. Una vez que la persona había pagado este monto máximo, terminaba la brecha en la cobertura y Medicare comenzaba a ayudarle a pagar los costos otra vez.

Ahora, las personas con la cobertura de Medicare afectadas por la brecha en la cobertura para medicamentos recetados (el donut hole) reciben un descuento de 75% cuando compran medicamentos recetados de marca y un descuento de 63% cuando compran medicamentos recetados genéricos. El costo completo de los medicamentos de marca (en vez del precio con descuento) continúa tomándose en cuenta en relación con el monto máximo pagadero del bolsillo de la persona —el monto que señala la terminación de la brecha en la cobertura, cuando Medicare comienza a pagar de nuevo algunos costos. Para los genéricos, solamente cuentan el precio después del descuento.

Este descuento continuará aumentándose hasta el año 2020, cuando la brecha se cerrará por completo y ya no será necesario preocuparse por este problema.