La cobertura médica privada

La cobertura médica privada paga una parte de sus costos médicos. Estos costos pueden incluir visitas a consultorios médicos, pruebas médicas y medicamentos. La cobertura médica privada se obtiene mediante el pago directo de una prima mensual a una compañía de seguros, o mediante la inscripción en un plan colectivo patrocinado por su empleador o por el empleador de su cónyuge. Si tiene un plan individual de Healthcare.gov, es posible que el gobierno le ayude a pagar una parte de la prima mensual.

Los detalles de los gastos médicos que su cobertura médica privada paga dependerán de los términos de su plan. Diferentes planes de cobertura médica privada pagan montos diferentes por servicios diferentes en situaciones diferentes. Por lo tanto, cuando usted visita el consultorio de su médico/a, se interna en un hospital o compra medicamentos en una farmacia, su cobertura médica privada pagará el costo de estos servicios totalmente, o parcialmente, según el plan en que usted se haya inscrito.

Reglas comunes aplicadas a medicamentos recetados por coberturas médicas privadas

Cada plan de cobertura médica es diferente a los demás, pero existen algunas reglas generales que pueden ayudarle a determinar los medicamentos que su cobertura médica privada le ayudará a pagar y la cantidad de dinero que usted tendrá que pagar de su bolsillo al obtenerlos.

Aunque explicaremos aquí algunas de las reglas más comunes, usted tendrá que obtener los detalles sobre la manera en que estas reglas funcionan conforme a su plan, comunicándose con la compañía de seguros que le provee su cobertura médica o con el Departamento de Recursos Humanos de su trabajo:

  • La mayoría de los planes de cobertura médica no paga el costo de cada medicamento que su médico/a le recete. La lista de medicamentos que su plan de cobertura médica privada pagan se conoce en inglés con el nombre de formulary (formulario). Si su médico/a le receta un medicamento que no aparece en esta lista, su plan no pagará el costo de ese medicamento. Para enterarse de los medicamentos incluidos en la lista de su plan, usted tendrá que hablar con el/la administrador/a de su plan.
  • La mayoría de los planes de cobertura médica exige que usted haga un copago cada vez que obtiene un medicamento. Por lo tanto, aunque su cobertura médica paga la mayor parte del costo del medicamento, usted tiene que pagar cierta cantidad cada vez que llena la receta. Por lo general, el copago requerido por medicamentos genéricos es menos que el copago requerido por medicamentos de marca. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar $10 cada vez que obtiene un medicamento genérico, pero cada vez que obtiene un medicamento de marca tendrá que pagar $30.
  • Algunos planes de cobertura médica tienen deducibles. Si su plan tiene un deducible, usted tendrá que pagar la totalidad de sus cargos médicos hasta haber pagado cierta cantidad. Por ejemplo, es posible que usted tenga que pagar cada año sus primeros $2,000 incurridos en gastos médicos antes de que su plan de cobertura médica comience a ayudarle a pagar por estos gastos, inclusive sus medicamentos recetados. Algunos planes podrían tener deducibles para los medicamentos de marca (brand name) pero no para los genéricos.

Si usted no tiene cobertura médica privada ahora, estas son las maneras más comunes para obtenerla:

  1. Con frecuencia, la cobertura médica privada se ofrece como parte de su compensación en el empleo. También podría obtenerla a través del trabajo de su esposo, su padre, o su madre. Esta cobertura patrocinada por un empleador varía mucho en el costo que usted tendrá que pagar y la cantidad de cobertura para medicamentos recetados que ofrece.
  2. La cobertura individual se puede obtener para usted y su familia en Healthcare.gov. Si su ingreso familiar es igual o menor que 400% del Índice Federal de Pobreza ($48,560 al año si es una persona soltera) y usted recibe un plan de salud individual, el gobierno podría ayudarle a pagar su prima mensual por medio de subsidios de impuestos.

Para obtener más detalles sobre este tema, lea los artículos de DB101 sobre la cobertura patrocinada por un empleador y sobre los planes individuales en Healthcare.gov.